郑玉琴主任从肝肾论治男性性功能障碍

首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院（100043）常中飞 郑玉琴 翟文静 豆小妮 张向伟

现阶段我国经济处于高速发展阶段，人们生活节奏快，经济压力、家庭压力、工作压力太大，精神长期处于高度紧张状态，这些不良因素的长期存在，可能使青中年男性（工作单位主力、家庭经济主力）的性欲需求出现压抑不得释放，甚者出现阳痿现象。郑玉琴主任医师为北京市石景山区名老中医，经过长期的临床实践，结合患者病情，分析出“阳痿从肝、肾论治”的中医治疗思路方法，临床中获得满意疗效，现简述如下。

1 阳痿发病的现代医学认识

随着我国经济的高速发展，男性在家庭、社会和工作压力明显增大的情况下，在长期处于精神紧张，强大的精神压力，如果不能及时自行疏导或排解，则非常容易导致男性心情不畅，肝气郁结，日久则出现肝郁并有此导致阳痿现象的发生。现代医学研究表明，如果长期处于心情压抑、精神焦虑抑郁的状态，可导致大脑中及其神经系统发生紊乱，甚至出现大脑失去协调作用，引起大脑皮质对性兴奋抑制加强，从而导致男性性激素水平下降，引起性欲减退及勃起功能障碍。在我国古代诸多医家的病案著述中，多认为阳痿的发病与肾有关，如肾阳亏虚等描述。现代研究显示，补肾中药可通过对性腺轴的调节作用，可以促进男性睾酮的分泌，而男性患者激素水平的提高，如血清睾酮，则可以显著提高男性的身体抗压能力，提高竞争力，增强自信，进而改善不良情绪的影响。另有研究证明，疏肝解郁药物可以有效改善肝郁症状，并可提高肝郁患者血清性激素水平。因而，疏肝解郁法不但可以改善患者肝郁症状，还可通过提高男性睾酮水平，达到补肾的作用[1][2]。

2 阳痿发病的中医学认识

男性性功能障碍，是指男性性行为和性感觉异常，表现为性生理的反常或缺失，常见的表现有阳痿、性欲减退、早泄等，是临床常见病和多发病[3]。男性性功能障碍中医称为“阴痿”、“不起”、“阴器不用”、“阳痿”等。明代《慎斋遗书》首见“阳痿”病名。阳痿之病，在古代诸多医家中，多认为是先天肾气不足、或房劳伤肾，或命门火衰所致。肝主藏血、主疏泄，如所愿不遂，情志不舒，肝郁气滞，则肝失疏泄及肝藏血的功能减

退或异常。古代医家认为，宗筋的勃起有赖于气血运行的正常。如出现各种原因影响到气血的运行，则均可导致阳痿的发生。因此，治疗这部分阳痿患者，郑玉琴主任认为，从引起阳痿的基本的病机入手，病位在肝、在肾；肝郁是基础，肾虚、阳痿是外在表现。《景岳全书》：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿；凡惊恐不释者，亦致阳痿。”《黄帝内经》曰：“肝气衰，筋不能用”，《素问》曰：“水生成，成生肾，肾生骨髓，髓生肝。”阴茎为宗筋所聚，肝主宗筋，肝之经脉绕于阴器。说明肝肾功能在生理、病理上是密切相关的，既“肝肾同源”学说。

2.1 阳痿与肝的相关性研究 从生理上讲，足厥阴肝经之脉绕于阴器，故有“肝司阴器”之说。如《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器——其别者，径胫上睾，结于茎。”说明男性生殖器官分布有肝的经脉。另肝有主藏血，主疏泄的生理功能，可调节支配宗筋的正常勃起功能。若肝血不能下达于宗筋，则宗筋勃起不能而致痿。肝主疏泄，肝之疏泄功能正常，则气机调畅，则勃起自如；若疏泄不及，气机郁滞，气血不能下达于宗筋，则宗筋不能勃起[4]。《杂病源流犀烛》曰：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”故肝失疏泄是阳痿的主要病机之一，导致肝失疏泄的主要原因是情志不遂，情志不遂、郁怒伤肝，或“思想无穷，所愿不得”，这些致病因素作用于肝，则气机郁结、肝失条达、疏泄不及，血行紊乱，引起肝的气机阻滞，失其调畅通达之性，导致“肝气弱”而达不到“肝气至”，气血不荣阴茎，导致最终导致阳痿的发生。《素问·痿论》：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”如上所述，肝在男性疾病具有重要作用，肝的疏泄功能正常对保持适度的性欲起重要作用。

2.2 阳痿与肾的相关性研究 从生理上来讲，肾主藏精，开窍于前后二阴，从经络循行来看，肾与阴器具有密切的关系。如《灵枢·经筋》：“足少阴之筋，起于小指之下，——而上循阴股，结于阴器”；《黄帝内经》：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。”肾藏精，主生长发育与生殖，内寄元阴元阳，少火根于肾。中医之“肾”的功能体现在生殖器官及生殖功能两方面，肾又通过经络联络于前阴生殖器官上。肾气可分为肾阴、肾阳，对性功能的发生和维持起着至关重要的作用。肾阴滋养、濡润外肾（睾丸、附睾、阴茎等外生殖器）；肾阳温煦、推动阴茎勃起。阳痿、遗精、滑精等系肾阴、阳虚衰之故。如阳痿乃“肾虚不能荣于阴器，故萎弱也”。综上所述，郑玉琴主任认为，阳痿的发生，与肾阳的虚衰具有明显的相关性，肾阳虚是阳痿的另一个重要原因。

3 典型病例

陈某，男性，43岁，2018年12月10日就诊。主因勃起硬度差，不能完成性生活1年余就诊。既往史：患者1年前因单位岗位工作调动后，因经济、精神压力较大，出现勃起硬度下降，力不从心，性生活不满意，同时伴有性欲下降、精神疲惫、腰酸腿软，无晨勃现象，因难以启齿，未进行治疗，后上述情况有逐渐加重，性交时难以完成。刻下症，阴器难以勃起，勃起后硬度不够，精神萎靡，乏力，伴耳鸣、眩晕，精神紧张，睡眠差，饮食可，入睡困难，半夜睡中易醒，醒后难以入睡，小便微黄，大便干，2～3日1行。舌暗红，舌质胖大有齿痕，苔薄白，脉沉。西医诊断：勃起功能障碍；中医诊断：阳痿。证型：肝郁肾虚血瘀。治以“疏肝解郁、益肾活血”为立法，拟柴胡疏肝散加减，处方：柴胡25g、陈皮10g、川芎10g、香附12g、枳壳15g、芍药20g、酸枣仁30g、当归15g、郁金15g、蜈蚣3g、茯苓15g、川续断10g、锁阳10g、淫羊藿15g、生白术30g、丹参20g、首乌藤30g。14 剂，水煎服，2/日。同时给予右归胶囊，6粒/次，每日2次，口服。嘱忌辛辣、饮酒，多饮水。

2018年12月24日复诊：患者诉药后1周勃起功能明显改善，性欲增强，同房2次，成功2次。精神较前明显好转，腰酸腿软较前减轻，仍感入睡困难，心中懊恼，耳鸣。舌黯红，舌边有齿痕，苔薄白，脉细。前方加淡豆豉15g，莲须10g，远志10g，以宁心除烦、祛痰通络，继服30剂，水煎服，每日2次，嘱忌辛辣、饮酒，多饮水。

按：此患者诊断为阳痿，由所愿不随、情志不畅、肝气郁结，肾气亏虚所导致。现代医学认为，随着高速的经济发展，男性的工作压力、家庭压力及环境压力明显增大，是导致阳痿的发病主要原因，占发病率的85%～90%[3]。这类男性患者，常伴有精神、神经症状，加之如果配偶不能理解和支持，虽有性欲需求，但因精神紧张至同房时出现紧张的情绪，结果阴茎疲软，不能完成性生活。本案乃肝郁肾虚血瘀之阳痿。肝气郁结，气滞血瘀，宗筋失养，故“血不充则茎不举”；肝郁血瘀，心血失养，心不主神，故神情焦虑，失眠。治疗上应疏肝解郁、补肾填精活血，治疗效果显著。方中柴胡、陈皮、香附、枳壳、芍药疏肝解郁；川芎、丹参、郁金、当归理气活血；酸枣仁、首乌藤、淡豆豉安神定志除烦；蜈蚣为血肉有情之品，通阳气；生白术健脾通便；锁阳，又名不老药，有补肾阳、益精血、润肠通便之功效。川续断、淫羊藿补肾阳，全方合用，达到疏肝解郁安神、补肾活血助阳之功效。另配右归胶囊，具有温补肾阳，填精止遗、起痿兴阳的功效。诸药共奏疏肝解郁安神、补肾活血通络、助兴阳之功，使肝气得疏，肝血得调，兼顾补肾阳，使肾精血充足，故宗筋得血充而能举。