1例应激性心肌病并发恶性心律失常患者的护理

天津市第一中心医院（300192）岳美丽 崔贵璞

应激性心肌病患者并发恶性心律失常较为少见，Boland等[1]的研究中SCM患者室性心动过速的发生率为5.6%。我科于2016年9月收治1名SCM并发恶性心律失常患者，经积极治疗，患者好转出院，总结如下。

1 临床资料

患者女性，38岁，主因“发作性胸痛2天”入院。患者入院前2天于生气后发作胸痛，伴大汗，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，疼痛症状持续不缓解，就诊于当地医院，化验肌酸激酶5530U/L，肌酸激酶同工酶285U/L，肌钙蛋白I>80ng/mL，给予抗血小板、扩冠、护胃等治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院急诊收入心脏科监护室(CCU)。入院查体：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸16次/分，血压108/76mmHg，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，频发室性早搏，II、III、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1mV左右，T波低平。入院诊断：①胸痛原因待查心肌病？急性心肌梗死？②心律失常室性早搏。入院后予以拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，雷贝拉唑抑酸保护胃黏膜等治疗，仍觉胸痛缓解不明显。患者入院后仍存在较大情绪波动，并反复多次发生室性心动过速，伴意识丧失，给予电复律及心肺复苏后可转至窦性心律，意识恢复，但病程中出现血压下降，最低至80/50mmHg，给予多巴胺升压治疗。行心脏超声检查示左室心尖部扩张伴室壁运动减低，左室射血分数42%。入院后1天行冠脉造影+左室造影，冠脉造影示：左右冠状动脉无明显狭窄，前向血流TIMI3级；左室造影示：左室心尖部于收缩期呈球囊样扩张。诊断为应激性心肌病，术后予拜阿司匹林抗血小板、曲美他嗪营养心肌、小剂量倍他乐克缓释片抑制心肌重构、胺碘酮控制心律失常、劳拉西泮稳定患者情绪等治疗。患者不适症状逐渐减轻，于入院5天后转至普通病房继续治疗，于入院第14天复查超声心动示左室射血分数47%，病情好转出院。

2 护理

2.1 对症支持护理 应激性心肌病急性期的临床表现与急性冠脉综合征相似，且均存在心肌酶的升高，鉴别困难，因此在确诊之前应按急性冠脉综合征进行处理。患者应于CCU中观察治疗，患者应绝对卧床休息，并行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护；同时应激性心肌病急性期时存在急性心肌缺血、缺氧，应给予持续吸氧。

2.2 静脉通路的建立 应激性心肌病急性期时患者病情变化迅速，需随时给药治疗，因此应快速建立静脉通路，保证急救用药通路。同时考虑到患者后期可能行冠脉造影检查，为方便手术进行，应首选左侧上肢静脉(如前臂静脉)穿刺和给药。

2.3 恶性心律失常预警 密切观察患者的生命体征及心电图变化情况，特别关注有无室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常及心源性休克的发生。在杨跃进等的研究中，209名应激性心肌病患者中，17名患者（8%）发生室性心动过速，15名患者（7%）发生心源性休克[2]。CCU护士应具备准确识别各种常见心律失常图形的能力，连续的心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护，可保证及时发现恶性心律失常及心源性休克事件。同时应将除颤仪、气管插管、氧气装置等抢救仪器及抢救药物放于适当的位置，以保证抢救可迅速进行。

2.4 心理护理 Boland等的总结分析中指出，14～70%的应激性心肌病患者发病前曾受到情绪或物理刺激[1]。本例患者即在生气后发作应激性心肌病，并且患者发作室性心动过速时均存在较大的情绪波动。因此对于应激性心肌病的患者应加强心理护理。患者于CCU治疗期间因家属不能陪护，因此CCU护士及护工应加强与患者的沟通，缓解患者的紧张情绪，降低患者对疾病的畏惧感。

2.5 健康教育指导 出院时嘱患者加强自我情绪调整，避免剧烈情绪波动，保持心情舒畅、情绪稳定；同时逐步增加运动量，短时间内避免剧烈活动；指导患者注意饮食调节，规律服药。出院1个月后于门诊复查心电图、心脏超声等。出院后如再次发生与此次发病同样的症状需及早就医。

3 小结

应激性心肌病在临床中较少见，但仍易引起恶性心律失常、心源性休克等不良事件，在护理过重中需注意警惕，心内科护士应熟练掌握各种心律失常的抢救程序及用药特点，并能掌握各种抢救仪器的使用，以确保抢救的迅速、有效进行。应激因素特别是情绪应激是应激性心肌病发病的重要诱因，因此在护理过程应加强心理护理，以促进患者病情的恢复。