癌症爆发痛的治疗与护理干预研究进展

张 真

（上海伽玛医院，上海 200233）

晚期肿瘤患者常会伴随着癌性疼痛，其发生率为60%～80%，且重度居多［1］。研究显示，住院肿瘤患者中50%～90%可出现爆发痛（breakthrough pain，BTP）症状［2］。疼痛除了引起多种生理上的主观不适，还会导致精神和心理上的诸多问题，如果得不到有效缓解，将严重影响患者的生活质量，增加家庭的负担。BTP是癌痛的一种特殊类型，发病突然，疼痛分级多为重度。护理人员应正确评估疼痛，合理使用镇痛药物，综合运用护理干预措施，帮助患者提高生存质量。现综述如下。

1 BTP的特征

1.1 BTP的定义 BTP系指在慢性疼痛持续镇痛治疗的基础上，仍出现急性，突然发生的重度疼痛，且症状迅速持续时间短（约 30 min）［3］。

1.2 BTP的分型 BTP分为两大类［4］：（1）事件性疼痛，又称为触发性疼痛，即有特定的触发因素，这一类型又可分三大亚型。①凭意志控制的事件性疼痛；②不受意志控制的事件性疼痛；③操作性疼痛。（2）自发性疼痛，无特定的触发因素。2012年英国研究者曾对欧洲13个国家的1000例BTP患者进行突破性疼痛筛查，其中44%的患者为事件性疼痛，41.5%为自发性疼痛，14.5%为两者同时存在［5］。研究表明，药物剂量终末镇痛控制不佳所引起的疼痛不再被认为是BTP［6］。

1.3 临床特征 BTP通常发作迅速，一般5～10 min即可达到疼痛峰值［7］，疼痛感剧烈，其发作持续的时长约为30～60 min，按疼痛分级多显示为中度和重度，且还会出现反复性的发作，其发作频率为3～4次/d。SAINI等［8］通过试验探索BTP是否存在昼夜的发作规律，结果发现上午10∶00左右BTP的发作最频繁，约60%的BTP 发生在 10∶00-18∶00 之间。

2 BTP的评估

2.1 一维量表 正确选择评估方式是控制疼痛的首要环节，BTP癌痛的控制依赖于充分的评估［9］，关于疼痛评估困难在于其“主观性”，患者一般较难表述出疼痛的等级，如何能够全面准确地评估癌痛的发作情况，疼痛的程度和性质，明确患者疼痛的部位和范围，显得尤为重要。当前我国的临床评估对于疼痛强度的判断多采用一维量表来进行评估［10］。方法包括视觉模拟量表 （VAS）、数字评估量表 （NRS）以及语言评估量表（VRS）。其中NRS是以数字0～10由低到高来表示疼痛程度，0为无痛，10为最严重疼痛，通过选择数字来量化疼痛程度。VAS是使用一条长度100 mm的直线，根据疼痛程度不同在横线上标记，0为无痛，100为剧烈或BTP。VRS是让患者说出疼痛感受，并将疼痛划分四级，0级无痛，Ⅰ级轻度，Ⅱ级中度，Ⅲ级重度。NRS和VRS对于老年人或存在认知功能受损的患者依从性较好，具有普遍适用性。而NRS相较VRS更能体现出在疼痛强度上的细微差距［11］。VAS需要有一定抽象思维能力，对于教育程度较低或认知受损者有难度。

2.2 多维量表 一维量表获得的数据并不全面，如果要获得癌痛更详细的数据，就需要采用多维量表，如简式疼痛问卷（BPI）、麦吉尔疼痛问卷（MPQ）以及疼痛评估卡片（MPAC）等。其中MPQ的优点是能够得到较为具体的疼痛信息，涵盖了感觉类、评价类、情感类、和非特异性类的78个形容词，这些信息包含患者对疼痛的具体描述等情况，评估所获得的结果主要是将各分值相加来获得，其中分值与疼痛信息成正比例关系。尽管MPQ可以适用于所有患者对疼痛症状的判断，但是因为它的评估体系较复杂且所评估的部分内容较抽象，因此在实际运用时有一定的局限性［11］。后经改良简化为麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ），划分11个感觉类描述词，4个情感类描述词以及VAS和疼痛强度共同组成，每个描述词分级强度为0～3分，目前在癌痛的临床研究中较常用，操作者需经过专业培训。BPI量表较简便，将感觉、情感、评价3个因素量化成评定量表，能够用作对疼痛进行快速多维的评估，但如果患者的肿瘤较复杂且出现了BTP，则难以对其进行评估。与BPI和MPQ相比，MPAC因评估方式简单明了而适用于临床运用，通过4张卡片,内容包括疼痛强度、缓解程度、情绪和疼痛描述［11］，并给予8个疼痛描述词，让患者选择，但是未经英语之外的其他语种验证，使用范围受到一定限制。2012年被提出并验证的评估工具BAT是目前最新也是较理想的BTP评估工具［12］，通过14个问题的类似访谈形式进行评估，目前该量表还在进行多中心的验证。

3 BTP的治疗

3.1 药物治疗 患者出现了癌痛症状，对其进行治疗时，需重视个体差异性用药，遵循三阶梯止痛原则作为癌痛治疗的基础［13］。对于BTP，阿片类药物吗啡即释片在临床治疗中普遍运用，随着运用的增多，其不良反应逐渐显现，较常见的恶心、呕吐、便秘、嗜睡、认知障碍、呼吸抑制等，可以用一些辅助用药来解决，如使用麻仁丸、乳果糖缓解便秘，用甲氧氯普胺、多潘立酮预防恶心、呕吐等不适症状。服用吗啡即释片可能发生血药浓度波动大、疼痛控制不稳定等问题［14］，且口服阿片类药物发挥止痛作用基本需要30～40 min，而BTP发作突然，持续时间一般在1 h内，需要使用快速起效的药物进行治疗，因此口服阿片类制剂的反应略为逊色［15］。目前，国外已研制出6种阿片类药物且都能够通过黏膜方式给药［16］。 如对患者给药 OTFC［17］在 10～15 min 发挥止痛作用，20～30 min即可达到高峰，治疗BTP更为理想，在欧洲已被广泛运用。6种不同规格的芬太尼剂型可满足不同的患者需求，如枸橼酸芬太尼口腔黏膜含剂（OTFC）、芬太尼口含片（FBT）、芬太尼口腔水膜（FBSF）、芬太尼舌下含片（SLF）、芬太尼鼻内喷雾（INF）和芬太尼果胶喷鼻剂（FPNS）等［18］。 ZEPPETELLA 等［19］进行了对10项随机对照试验的分析，确定黏膜吸收的吗啡制剂及口服吗啡治疗BTP的价值，口服即释吗啡片直到给药后45 min才表现出优势，而在6种芬太尼制剂中，鼻内喷雾（INF）疗效最佳，对患者给药15 min，疼痛就能够获得明显的下降，其余的一般要在给药30 min后才会起到明显的降痛效果。因此，经黏膜给药的剂型针对BTP的起效时间优于口服即释吗啡片，而经鼻黏膜给药优于口腔黏膜给药［3］。芬太尼制剂起效快，在治疗 BTP中更有优势。温莹浩等［20］指出，对BTP患者给药曲马朵缓释片的同时，让患者在夜间服用塞来昔布，联合用药对症状的降低有显著疗效。临床上可以根据患者不同的疼痛表现，个体化选择适合的剂型和方法。

3.2 非药物治疗 对于肿瘤原发病灶进行积极治疗，肿瘤的手术切除或放疗、化疗也是从根源上缓解癌痛的一种方式。在我国，中医治疗源远流长，中药的内服、外用、针刺、按摩等治疗手段也可以作为西药之外的辅助和补充治疗。中药不良反应小，无成瘾性，方法多种多样，在肿瘤疼痛控制方面，也有其独到之处。朱维芳等［21］通过对42例中、重度癌性疼痛患者进行随机分组，其中中药组使用口服新广片+静脉注射康莱特，西药组应用硫酸吗啡缓释片口服，比较两组患者的症状以及生活质量等指标，结果表明，前者在用药后评价指标获得了良好的提升，高于西药组（P＜0.05），总体不良反应率明显低于西药组，总有效率中医组高于西医组。关于疼痛的理解，中医方面主要认为患者出现疼痛是由于其体内的气血和经络运行不通畅所引起的，而对患者采用敷贴的治疗方式正是为了使患者的气血和经络能够正常的运行，其疼痛自然就能到缓解。陈宏等［22］通过对63例患者分组观察，对照组采用三阶梯止痛常规护理，观察组根据辨证给予疼痛点阿是穴，用中药敷贴治疗及相关护理，7 d疗程后观察组有效缓解率高于对照组，证明阿是穴中药贴敷干预可缓解癌性疼痛。耳针、电针等针刺法在癌痛治疗上的作用，也取得了较好的效果。

4 BTP的护理干预

4.1 心理护理 BTP的发生有着各种诱发因素的作用，肿瘤患者的心理状态与BTP之间存在密切的关联［23］。护理人员应加强和患者之间的沟通。支持家庭成员的陪伴和病友之间的相互交流，加强患者治疗的信心。鼓励患者通过阅读、交谈、散步、听音乐等活动，分散注意力调整心态，减少负性情绪，使患者能够保持积极的态度去面对疾病的困扰并配合治疗护理。同时治疗环境的优劣也会影响到患者的情绪［23］，多数情况下干净、整洁、宽敞、明亮的生活环境在一定程度上可以缓解患者不安的情绪，护理人员要创造一个舒适的病室环境，有利于患者得到充分休息。

4.2 用药观察与指导 作为一名护理人员，需要对患者的疼痛进行详细的分析。同时要熟悉一些基本药物的机理，对药物所引发的不良反应加以熟记。正确及时处理不良反应也是护士能力的体现［24］。要观察用药后所能达到的降低疼痛的效果，加强与患者之间的沟通便于了解疼痛发作的情况，以及BTP发作前的诱导因素，比如睡眠状况、情绪变化等，减少诱因的刺激。在给药途径的选择上，首先要坚持无创给药的原则，以口服给药为首选，口服给药困难或口服吸收障碍的患者可以考虑直肠、皮肤黏膜等给药方式，最后考虑有创的静脉、肌内、皮下、介入等给药方式。对镇痛类药物合理的使用，指的是不受制于药典中对剂量的规定以及不以常规的推荐用量作为标准，在实际运用过程中主要是以达到控制疼痛的剂量为准。对药物进行合理的规范，同时进行个体给药，强化患者的用药指导等，只有做好了这些才能够使患者的癌痛症状得到缓解。范祖燕等［25］通过对200例癌症患者进行分组干预，对照组运用常规护理及健康指导方式，观察组运用全程护理管理模式，进行研究观察，结果显示，观察组的服药依从性显著高于对照组（P<0.01），而BTP发生率显著低于对照组（P<0.01）。使用人性化、全程化及专业化的护理模式，能够提升患者的药物依从性，降低BTP的发生率。

4.3 健康教育 晚期癌痛患者及家属对于止疼药物存在认知上的偏差，也会在一定程度上影响疼痛控制效果，特别是对止疼药物的成瘾性存在顾虑。JACOBSEN等［26］研究发现，肿瘤患者对于癌痛治疗的主要担忧为药物的不良反应，约33.3%的患者由于药物不良反应而停止服用止疼药物。林小燕等［27］对228例肿瘤患者进行调查，发现患者在止痛治疗中最担心的因素是成瘾（38.89%）和不良反应（37.78%）。护理人员应该采用多元化的护理方式，进行健康宣教，如发放宣传手册、制作宣传专栏等。护理人员作为指导者和教育者，要让肿瘤患者从观念上改变传统的按需给药方式，要指导患者学会正确描述疼痛感和使用评估工具，患者及家属了解镇痛药物的合理使用以及常见的不良反应等，鼓励患者对于疼痛的自我管理。王建意等［28］比较了126例患有癌性疼痛症状的患者，分为观察组和对照组，分别采用自我管理教育和常规疼痛知识教育，干预2周后，观察组显著优于对照组，说明对癌性疼痛患者进行疼痛自我管理教育，有利于提高其自我管理能力，有效提高患者生活质量以及疼痛控制。同时，对于出院患者也要做好随访指导工作。石磊等［29］针对出院后的肿瘤患者，研究建立多学科随访管理体系，通过电话随访、短信咨询、居家探访等方式，帮助出院后患者以无痛生存为目标，进行癌痛自我管理，提高晚期肿瘤患者的生活质量。

5 提高护理人员BTP的管理能力

5.1 运用护理干预 护理人员在对患者进行各项基本护理的同时,可以采取一定的护理干预措施，这对于患者疼痛的缓解以及BTP的降低有一定的促进作用。宋建铭等［30］比较了60例患有癌性疼痛症状的患者，分为两组，其中观察组采取一定的护理干预措施，结果显示，观察组的VAS和PSQI评分均低于对照组，显示有效的疼痛干预措施，能够减轻患者疼痛，提高睡眠质量。张昆等［31］探讨创建癌痛规范化治疗示范病房，对100例肿瘤患者采用《简明疼痛评估量表》为工具，比较控制用药后疼痛的强度、便秘和BTP发生的次数，结果显示，运用规范化诊疗与护理措施后，可显著减轻患者的疼痛感受，降低便秘和BTP的发生，提高患者生存质量。郭良梁等［32］提出了时间护理干预，强调了个体化给药，以人为本的原则，合理分配护理时间，因时因病给予护理，显著提升疼痛治疗的疗效，对于晚期肿瘤患者的应用效果好，充分体现出以患者为中心、实施个性化的护理服务的效果。为患者创建舒适的就医环境也有利于癌痛的缓解，胡珍等［33］提出了舒适护理的运用，将50例肿瘤患者随机分为两组，采取护理干预措施3个月后，比较两组各项指标，结果显示，运用舒适护理能有效减轻患者的疼痛感，减少止痛药物的使用量。

5.2 提升专业技能 目前，BTP仍然是困扰患者和医护人员的难题。陈乐等［34］通过问卷调查发现在肿瘤科医护人员BTP管理现状中，知晓程度普遍较好，但在评估及处理疼痛管理及健康指导方面存在不足。RUSTØEN 等［35］针对欧洲 12 个国家的 1241 名肿瘤科护士调查发现，37%护理人员辨别BTP和基础性疼痛存在困难。 WENGSTRÖM 等［36］研究表明，有 52%的护士未接受过BTP管理的相关培训，约37%的护士在针对BTP患者进行健康宣教时信心不足。康丹等［37］通过对207名肿瘤内科护士进行分组比较，对照组采用科室常规培训，观察组在对照组的基础上采取知-信-行教育模式，6个月后比较两组护士癌痛知识与态度答对率，结果显示，实行知-信-行教育模式，可以从知识、态度和行为方面普遍提高肿瘤科护士对于癌痛控制方面的能力，有助于护理人员提升业务水平，提高癌痛管理的质量。

6 小结

目前，随着肿瘤患者的增多，疼痛在临床日益得到重视，在基础疼痛控制的同时，如何减少BTP的发生，仍是一大难题。护理人员作为指导者和教育者，要提高自身对于癌痛知识的学习，特别是肿瘤专科护理人员更要针对性的进行相关培训，学习癌痛的科学管理，探讨运用多学科的综合方法，帮助晚期肿瘤患者减少疼痛。但相关的疼痛护理评估体系和护理干预措施还有待护理专家的进一步完善，BTP的相关治疗及护理需进一步研究。