穴位按摩联合中药熏蒸对脑卒中致手功能障碍的效果

励 莉，陈沪蓉，邹 云，李东萍

（上海市长宁区天山中医医院，上海 200051）

脑卒中患者常因肢体肌肉张力增高，使手部长时间处于痉挛状态，导致了手关节活动发生障碍。据报道，脑卒中后占96.4%的患者手运动功能在发病3个月后不会再有恢复［1］。如果不及时治疗，将致患侧手部肌张力增加、关节挛缩畸形及手的运动模式出现异常，降低患者日常生活自理能力（如手的抓握、进食等活动），严重影响患者的日常生活质量。目前临床上主要采用康复治疗技术，如神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES）、Brunnstorm 方法等［2］。 但必须有专业的康复治疗师进行操作，否则会加重患手痉挛症状。本研究运用传统的中医护理技术穴位按摩并结合中药熏蒸的综合护理方法，以期能用更简单、更适合的方法有效改善脑卒中后患者手运动功能障碍的程度，取得了良好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1—8月收治于我院康复科的患者90例，自愿签署知情同意书。按随机数字表法分为A、B、C 3组各30例。3组患者一般资料，见表1。

表1 3组患者一般资料

1.1.1 诊断标准 西医诊断：根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为标准［3］，全部病例必须经过临床诊断和头颅CT或MRI检查证实为脑梗死或脑出血。中医诊断：根据1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的 《脑卒中病诊断与疗效评定标准》（试行）［4］，患者脑卒中后出现手功能障碍，其程度影响到日常正常生活能力。

1.1.2 纳入标准 符合上述中医或西医诊断；病程小于3个月，且为首次发病；脑卒中后患手MAS评分≥Ⅰ级且≤Ⅲ级，且已接受常规抗痉挛治疗；年龄40～79 岁［5］，性别不限；神志清楚，查体配合，无严重交流表达障碍或其他脑器质性疾病；无呼吸衰竭、心力衰竭等疾病。

1.1.3 排除标准 存在手外伤或外周性神经损伤；发病＞3个月；患有严重交流表达障碍及认知障碍者；肝肾功能不全、昏迷、进行性高血压患者、心力衰竭者；恶性肿瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 在常规抗痉挛治疗的基础上，A组选用穴位按摩十宣穴结合中药熏蒸治疗，B组予穴位按摩十宣穴治疗，C组予中药熏蒸治疗。所有入组患者均予住院治疗观察1个月，住院期间每日治疗1次。

1.2.2 治疗方法 所有入选患者的其他康复治疗措施均相同。

1.2.2.1 穴位按摩十宣穴 患者入选第2天由经过培训的护士开始实施操作。①取穴：十宣穴（仰掌，10个手指微屈微取穴。在10个手指的尖端，距指甲游离缘0.33 cm左右，共有10个穴位）。②操作过程：患者可取仰卧位或者舒适体位，操作者保持操作手指温暖，并涂适量的滑石粉或按摩膏，以防搓伤患者皮肤。操作者先捏揉患手指端，将患肢从肘部捋至手指尖端数次，使其手指尖充血。然后用拇指或中指指尖用力反复按压，直至十宣穴变红变热，以有酸痛感为主。每穴按摩刺激总时间以不超过5 min为宜。每日1次，20 d为1个疗程。③注意事项：穴位按摩十宣穴应在饭后2 h进行治疗，忌在饱餐后、空腹、大汗以及身体感到明显不适的情况下进行治疗。

1.2.2.2 中药熏蒸治疗 患者入选第2天由经过培训的护士开始进行操作。①设备：HB-1000型中药熏蒸机（厂家：上海力孚医疗器械有限公司）；②中草药：康复科熏蒸1号方（桃红四物汤合芍药甘草汤）；③操作过程：首先将我科自拟的中草药浸泡半小时，加适量的水进行蒸煮后，滤药汁200 mL，置于中药熏蒸容器中加热，利用蒸汽熏蒸患侧手部。患侧手部与药液之间的距离为25 cm，以患者感到温暖舒适，不烫皮肤为度。每次熏蒸20 min，每日1次，20 d为1个疗程；④注意事项：选取患者感觉舒适的体位，注意避免压迫患肢。治疗过程中避风保暖，以防着凉。

1.3 观察指标

1.3.1 手痉挛程度评定 采用目前国际公认的改良Ashworth 量 表 （modified ashworth scale,MAS）［6］，此 量表通过被动活动关节时感觉到的阻力及其变化，把痉挛程度分成0～4级，其中Ⅰ级又进一步分为Ⅰ级和Ⅰ+级，共6个级别，MAS≥I级为发生痉挛;MAS≥Ⅲ级则为严重痉挛。由专职护理人员于患者入院当天、治疗20 d分别对患者手痉挛程度的动态改变进行评价。

1.3.2 手运动功能评定 采用上肢运动功能评定（fugl-maeyer assessment,FMA）中的手、腕功能的评分FAM手功能［7］，此量表对手功能评估可分为3大项、15小项，各项最高为2分，共30分，得分越高，手运动功能越好。由专职护理人员于患者入院当天、治疗20 d分别进行疗效评价。

1.3.3 日常生活活动能力 ADL评定采用国际上通用的 Barthel指数（Barthel index，BI）［6］，此量表评定进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、平地行走45 m及上下楼梯10项日常生活活动的独立程度，共100分，得分越高，日常生活依赖他人就越少。由专职护理人员于患者入院当天、治疗20 d分别进行疗效评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。数据以（x±s）表示，计量资料予方差分析，两组组间的多重比较采用LSD法。等级资料予非参数检验。所有统计检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 3组患者治疗前一般情况 本研究中无脱落及中止试验病例。3组患者治疗前各项指标经方差分析差异无统计学意义（P>0.05）。3组患者治疗前MAS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 3组患者治疗前后手运动功能FMA评分比较见表2。

2.3 3组患者治疗前后日常生活活动能力BI评分比较 见表3。

2.4 3组患者治疗前后MAS指数结果比较 见表4。

3 讨论

3.1 穴位按摩十宣穴结合中药熏蒸可改善脑卒中后手运动功能障碍程度 脑卒中后中枢神经系统受损伤，下运动神经元失去抑制后不久出现血管收缩性变差，血液循环变慢，骨骼肌呈痉挛状态，理化特性改变［8］，神经传输信号中断，失去上传下达功能，最终造成了患侧肢体的功能障碍。脑卒中后患者的下肢运动功能会有一定程度的自然改善,而上肢尤其是手指作为人类从事精细、复杂运动的工具，由于其在大脑皮层投影区面积比较大,手运动功能的恢复特别困难。文献表明，脑卒中后占96.4%的患者手运动功能在发病3个月后不会再有恢复［1］。加之传统康复概念认为患者的肢体障碍恢复是从近端到远端［9］，所以对功能障碍的上肢远端的早期运动诱导不够重视，训练也不足，使患者失去远端肢体运动的感觉体验和恢复信心，直接妨碍了肢体功能的恢复和整体康复进程，影响了患者的生活质量。

表2 3组患者治疗前后手运动功能FMA评分比较 （分，x±s）

表3 3组患者治疗前后日常生活活动能力BI评分比较 （分，x±s）

表4 3组患者治疗前后MAS指数结果比较

中医认为,脑卒中是由于正气不足，情志、饮食及劳倦内伤等因素引起气血逆乱，使人体阴阳失调，产生风、火、痰、瘀所致。脑卒中后手功能障碍，中医学将其归入“经筋病”范畴，主要由于患病后身体机能下降，风寒湿邪易客于血脉筋肉，在脉则血凝而不疏，脉络拘急而疼痛，在筋则屈而不伸，痿而不用。中药熏蒸疗法利用药物蒸煮后所产生的蒸汽，以对流和传导的方式直接作用于人体，产生温通经脉、散寒驱邪、理气活血，调理脏腑机能等治疗效应。在本课题的研究中，我们发现中药熏蒸治疗具有药物和物理温热的双重作用。中药熏蒸方以桃仁、红花为主，力主活血化瘀；当归、赤芍养血和营；桑枝通经络、利关节，专治上肢痹痛；桂枝，《长沙要解》：“……舒筋脉之急挛，利关节之雍阻”。路路通具有益气止痛之功效；地龙功善通络；延胡索有活血化瘀、理气止痛的作用。诸药合用具有活血通络、解痉止痛的功效，可以及时、有效的缓解脑卒中后手痉挛程度，提高了手关节主动活动度。十宣穴为中医经络中位于手指部位的经外奇穴，从十宣穴的局部解剖来看，有指掌侧固有动脉和静脉网，分布了指掌侧固有神经和丰富的痛觉感受器，按摩十宣穴直接作用于末梢神经，使血管舒缩功能增强，改善了动静脉血流，从而能改善手指功能［10］。本研究通过中药熏蒸改善手部微循环的同时，进行穴位按摩十宣穴，可预防或减轻以后出现的痉挛模式，改善患者手的运动功能，从而提高患者上肢功能。研究结果表明，穴位按摩十宣穴结合中药熏蒸在改善脑卒中后手运动功能障碍程度方面明显优于单纯穴位按摩治疗、单纯中药熏蒸治疗。

3.2 穴位按摩十宣穴联合中药熏蒸可提高患者功能锻炼的依从性 脑卒中后手功能障碍的治疗临床上常用的方法有：①使用支具：如分指板等。②康复锻炼包括运动、作业疗法及理疗。③常用的中医治疗方法包括针灸、推拿、中药熏蒸以及中西医相结合的疗法。不同的疗法在改善脑卒中后手运动功能障碍方面均有一定的效果。本研究结果显示单纯穴位按摩治疗、单纯中药熏蒸治疗后MAS评分、手运动功能FMA评分及BI评分均有所改善，综合治疗则疗效更优，提示穴位按摩十宣穴与中药熏蒸治疗结合运用能较好地缓解手痉挛状态，增加手关节活动范围。运用中医护理技术操作针对性的护理有利于帮助患者增强信心，使其感到温暖和受尊重，愿意接受中医护理方法，从而进一步提高患者功能训练的依从性。

3.3穴位按摩十宣穴结合中药熏蒸值得临床推广使用脑卒中患者后期的护理过程尤其漫长，研究发现，“三分治疗，七分护理”，中医护理特色疗法结合康复训练对于患者后期的恢复效果明显［11］。运用传统的中医护理技术操作穴位按摩十宣穴并结合中药熏蒸的综合护理方法，能明显降低患侧痉挛肢体的肌张力，改善脑卒中后手痉挛程度，从而增强患手运动功能。患者在接受中药熏蒸治疗的过程中积极主动地进行十宣穴按摩，使中药熏蒸效应与穴位按摩疗效叠加，达到事半功倍的效果。这种护理方法是改善脑卒中患者生活质量的一种安全、舒适、有效的方法。因此，穴位按摩十宣穴结合中药熏蒸治疗脑卒中后手运动功能障碍值得临床推广使用。

4 小结

脑卒中后手功能障碍的康复是当今康复科学领域的重点与难点，随着康复治疗技术的发展，康复理念也不断更新［12］。护理人员应充分发挥中医护理技术，把康复护理融入患者漫长的病程中，有利于改善患者肢体功能，提高日常生活质量，让患者早日回归家庭与社会。