基于护理电子病历的护理分级评定信息系统的应用

丁 艳，吴 娜，丁 莉

（新疆医科大学第二附属医院，新疆 乌鲁木齐 830063）

2013年国家卫生和计划生育委员会修订分级护理制度，颁布了《护理分级》的行业标准。要求患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定而确定护理级别［1］。现行分级护理制度是我国医疗体系的核心制度之一［2］；也是衡量医院综合质量的一项关键性参数［3］。修订的护理分级标准虽然涵盖了病情观察和生活护理两方面的要素，要求住院患者日常生活自理能力（ability of daily life，ADL）使用 Barthel指数评定量表，提高了护理级别评定的客观性、科学性。但对于错综复杂、千变万化的疾病及不断发展的医疗技术，病情评估的客观性显然是远远不够的。医护人员易根据主观或经验判断病情，导致护理级别医嘱的不准确，无法满足患者实际需求，保证护理质量。因此，建立细化和量化的护理分级步骤，优化护理分级流程是必要的［4］。目前，用于病情评估的量表有改良早期预警评分 （modified early warning score,MEWS）［5-6］、 休克指数（shock index,SI）［7］等，但评估指标多，主要用于急诊和ICU患者［8-9］。 疾病严重程度评价量表（disease severity assessment scale，DSAS）是由丁俊琴等［10］、闫晓丽等［11］进行大量研究而创建的一种新型病情评估工具，是建立在对分级护理标准要素体系［12］和急性生理学和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）［13-14］等评分系统研究的基础上。且在Ⅱ类科室［15］DSAS评分所得的护理级别与标准护理级别相比，一致性较好，Kappa系数为0.72［10］。我院自2017年1月起以护理电子病历为基础，将DSAS和Barthel指数评定量表相结合制订护理级别，作为现行护理级别评定依据的补充及参考，运用于Ⅱ类科室进行试点，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，选择2017年1—10月于我院Ⅱ类科室五官科住院的患者857例。纳入标准：具有小学以上文化水平；年龄≥14岁；知情同意，愿意参加本研究。排除标准：在本科室住院未满48 h；合并有精神疾病无法配合者；放弃治疗及转院者。将患者按病区分为观察组425例和对照组432例。观察组中，男231例，女194例；年龄14～84岁，平均年龄（44.7±6.7）岁。对照组中，男226例，女206例，年龄14～89岁，平均年龄（47.2±8.1）岁 。两个病区患者在年龄、性别、文化程度、护理人员配备等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统护理分级模式，即患者入院、术后及病情变化时，由护士对患者进行Barthel指数评分，医师根据现行护理分级标准对病情的评估要求判断病情严重程度，下达护理级别医嘱。护理人员按照分级护理的指导原则为患者提供相应的护理措施。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，采用以护理电子病历为基础的DSAS和Barthel指数评定量表制订护理级别。

1.2.2.1 实施前准备 （1）建立以护理电子病历为基础的DSAS和Barthel指数评定量表评估信息软件，由护理部、医学工程部、信息科协作完成，实现医护电子病历信息系统共享。①DSAS疾病严重程度评价量表［10-11］：包括10项指标：体温、收缩压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、意识、进食状况、年龄、疾病性质、基础疾病，总分0～37分。特级护理参考值为≥12分，1级护理参考值为7～11分，2级护理参考值为2～6分，3级护理参考值为0～1分。根据10项指标总分所在的范围划分护理级别。②Barthel指数评定量表：包括进食、沐浴、修饰（包括洗脸、刷牙、刮脸、梳头）、穿衣（包括系鞋带等）、大便控制、小便控制、用厕（便后清洁及整理衣服）、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯等10项内容，总分100分。根据患者完成每项内容所需要帮助的程度赋分并评定为相应等级,得分越高，独立性越大，依赖性越小。≤40分为重度依赖，可结合病情，采取1级护理甚至特级护理；41～60分为中度依赖，需结合病情采取2级护理；61～100分为轻度依赖或无需依赖，需结合病情采取2级护理或3级护理［16］。当护理人员将DSAS与Barthel指数单项评定结果录入护理电子病历评估系统，系统可汇总计算快速生成总分值，分值及处理方案有1个对话框弹出，最后护理级别的确定以量表级别高者为准［10］。例如当患者DSAS评分11分，提示1级护理，Barthel指数评分40分，提示2级护理时，系统自动默认级别高者，即该患者的建议护理级别为1级护理，并“提醒”医护人员给予相应护理级别及措施。（2）成立护理分级评定小组及质控小组，完成运用护理电子病历评定量表制订护理级别流程的培训学习及动员。使医护人员熟练掌握DSAS、Barthel指数评定量表的使用方法、意义及使用流程。质控小组知晓质控时间、方法及内容。

1.2.2.2 实施步骤 患者入院、术后及病情变化时，至少由1名医师及1名责任护士根据DSAS和Barthel指数评定量表内容逐项对患者进行评估。新入院患者要求6 h内完成评估，其余情况要求即时完成，最长不超过2 h。评估后系统自动匹配赋分并汇总计算出DSAS和Barthel指数评定分值，弹出对话框“提醒”医护人员制订护理级别及采取相应的护理措施。

1.2.2.3 质量管理与控制 护理级别评定内容及结果（DSAS、Barthel指数分值、推荐护理级别及措施）会同步在护理电子病历系统生成 “分级护理评估记录单”。此表动态记录患者护理分级过程中的每一步骤，随患者电子病历保存，以此作为可视化管理的看板。凡是有电子病历登录权限的人员均可查阅，但无法修改。科室护理级别质控小组可实时监控护理级别制订及护理措施落实情况，每周汇总分析1次。

1.3 评价指标

1.3.1 护理工作质量 由我院临床护理工作人员和护理专家依据三级甲等医院评审标准中对护理质量内容要求制订考核方案，由护理部、科室、病区3级护理质控小组定期对护理质量进行检查，包括基础护理、特1级护理、急救药械、护理安全、消毒隔离、护理文书、技术水平、整体护理、行为规范。每项质控项目总分为100 分，该问卷 Cronbach’s α 系数为 0.869［17］。

1.3.2 责任护士病情掌握准确率 根据卫生部颁发的《医院实施优质护理服务工作标准（施行）》［18］中责任护士熟悉自己负责患者的要求，结合我院实际，制订护士对患者病情掌握情况考核标准，内容包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗原则、护理等级、心理特点、阳性资料、护理诊断、护理措施等11项。每周二、三、四由护士长、责任组长对以上内容向责任护士进行现场提问计分，准确＝1分，不准确＝0分，满分11分。每题准确率＝（答对人数/总人数）×100%。2017年第3季度耳鼻咽喉科、口腔科分别提问护士13人次。

1.3.3 患者满意度 由我院护理部参考中国医院协会推荐的三级综合医院评审标准中 《住院患者满意度测评量表》［19］自行设计调查问卷，问卷包括护理内容、护理时效、护理态度、护理技术、护理效果共5个维度，25个条目。各条按照“非常满意”4分、“满意”3分、“不满意”2分、“非常不满意”1分进行评分，总分100分。得分越高，表示住院患者对护理工作满意度越高。护士向患者逐项解释，由其自行填写，两组患者分别发放问卷调查表425份和432份，有效回收率为100.00%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据录入及统计学分析。计量资料以（x±s）表示，应用t检验，计数资料用例数、构成比表示。

2 结果

2.1 两组患者护理质量评分 见表1。

2.2 两组护士病情掌握准确率 见表2。

2.3 两组患者护理满意度评分 见表3。

3 讨论

3.1 以护理电子病历为基础的DSAS结合Barthel指数评定量表制订护理级别，可有效提高护理质量及管理效率 传统护理分级模式评估病情因缺乏客观、明确、量化的标准，使医护人员多以主观判断或经验性评估为主，导致护理分级医嘱决策与临床脱节，影响临床护理工作质量。而盲目或过度照顾，也造成了护理资源额外消耗。本研究医护人员采用DSAS结合Barthel指数评估量表进行评估，确定护理级别，可提高分级护理的科学性和规范性，使护士的工作目标更加明确，为患者制订个性化的护理措施更加有序、全面。表1显示，观察组患者的基础护理、特1级护理、急救药械、护理安全、消毒隔离、护理文书、技术水平、整体护理、行为规范9个方面的质控得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明量化的评估表可规范护理人员为患者提供评估、护理常规和服务的流程，使护士对患者实施的护理具有针对性、灵活性。同时，医护配合共同制订护理级别，增强了护士对护理职业的认同感，激发了护士主动全面评估患者病情的积极性，及时采取相应护理措施的责任心，保障了患者安全，持续提高了护理工作质量。而随着信息化网络技术的普及，护理评估表单的信息化、智能化、数字化也是医院管理发展的必然趋势。该评估模式只需将各项评估项目录入护理电子病历系统，软件即可自动匹配数据，汇总计算出相应分值及参考的护理级别和护理措施，使医护人员对护理级别的判断更加直观、便捷。同时，所有评估数据在病历管理系统可永久保存，形成大数据库，供医护人员随时调取、评估、质控，进行原因追踪和整改，为护理分级、科研、教学提供数据支撑，也为护士长合理安排人力资源提供参考，提高了护理管理质量及效率。

3.2 以护理电子病历为基础的DSAS结合Barthel指数评定量表制订护理级别可提高护士对患者病情掌握的准确率 护士掌握患者病情是优质护理工作内涵的1项重要内容。实施传统护理分级前，护士对病情观察重视度不够，未能根据患者病情及需求去判断、评估和决定实施护理的时间和内容，造成被动执行医嘱及完成各项护理操作，或盲目过度照护，未体现“以患者为中心”的护理理念。新的护理分级评定方法于患者入院、术后、病情变化时随时评估及更新护理级别，能为医护人员提供即时、准确的信息，护士对病情掌握更全面，更具有侧重点。表2结果显示，观察组护士对患者床号、姓名、诊断、饮食、护理等级掌握的准确率与对照组护士比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与以上项目只需简单记忆有关；对病情、治疗原则、心理特点、阳性资料、护理诊断、护理措施掌握的准确率及总准确率与对照组护士比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明使用DSAS结合Barthel指数评定量表制订护理级别能全面、客观评估患者的病情，且护理人员会花更多时间为患者进行巡视、病情观察及健康教育，提高了护理风险评估的有效性。有利于护士在临床工作中及时发现问题并为患者解决问题，达到了提高优质护理服务质量内涵的目的。

表1 两组患者护理质量评分 （分，±s）

表1 两组患者护理质量评分 （分，±s）

组别 n 基础护理 特1级护理 急救药械 护理安全 消毒隔离 护理文书 技术水平 整体护理 行为规范观察组 425 99.07±0.44 98.81±0.55 99.10±0.76 98.84±0.82 98.44±0.79 97.11±1.37 99.41±0.52 99.45±0.56 99.48±0.44对照组 432 97.24±0.48 96.92±0.60 97.59±0.80 95.93±0.37 96.39±2.31 94.95±1.56 96.77±0.94 96.03±0.99 95.86±1.14 t值 8.85 7.33 4.31 10.23 2.65 3.28 7.76 9.49 9.33 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.016 0.004 <0.001 <0.001 <0.001

表2 两组护士病情掌握准确率 （%）

表3 两组患者护理满意度评分 （分，±s）

表3 两组患者护理满意度评分 （分，±s）

组别 n 护理内容 护理时效 护理态度 护理技术 护理效果观察组 425 97.31±0.57 98.52±0.43 98.83±0.30 97.01±0.85 98.59±1.00对照组 432 95.36±0.80 96.27±0.56 96.51±0.48 96.83±0.87 96.06±0.80 t值 6.27 10.11 12.90 0.47 6.27 P值 <0.001 <0.001 <0.001 0.644 <0.001

3.3 以护理电子病历为基础的DSAS结合Barthel指数评定量表制订护理级别，可提高患者对护理工作的满意度 患者满意度是提升医疗服务质量和反映医疗机构社会效益的重要管理考核手段［20］，是护理管理者公认的金标准。表2显示，观察组护理技术满意度与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与护理技术需经专项培训及个人经验积累有关。而护理内容、护理时效、护理态度、护理效果满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明 DSAS与 Barthel指数评定量表结合确定护理级别，且在电子病历系统随时查看及调阅数据，使护理级别的确定有据可依，有章可循，提高了患者对护理分级标准的信任度，减少了护患纠纷。其次充分地评估可促使护士与患者进行有效的沟通和交流，并根据病情特点、生活自理能力程度、服务需求，落实护理分级措施，有利于融洽护患关系，提高患者满意度。

4 小结

随着护理管理科学化、精细化水平的提高，分级护理改革也成为临床关注的焦点［21］。本研究以护理电子病历为基础，将DSAS结合Barthel指数评定量表制订护理级别，作为现行护理分级评定方法的补充，能提高护理质量及患者对护士工作满意度，可作为国内护理分级制度进一步完善的参考依据及方向。