宫腔粘连诊治的研究进展

莫 翔

（玉林市妇幼保健院，广西 玉林 537000）

宫腔粘连是宫腔由于手术操作、感染、放射线等因素导致子宫内膜受到损伤，从而使子宫腔、宫颈管等腔壁发生粘连，粘连可能为部分或全部，一旦发生宫腔粘连，可能会有闭经、月经过少等症状，但也有部分患者月经无改变，应用宫腔镜检查时才能发现异常。当宫腔粘连导致宫腔体积、形态发生改变时，可引起子宫内膜异位症、不孕症、复发性流产等并发症。对宫腔粘连临床治疗的标准手术方法是实施宫腔镜下宫腔粘连分离术，经直视下分离或者切除宫腔粘连，研究发现[1]，术后再发生粘连率达3.1%～33%，而且其中中重度粘连发生比例较高。可见，加强宫腔粘连的临床诊治研究，分析发生宫腔粘连的原因后，一经确诊，就可以通过多种方法的应用有效治疗，同时要预防疾病再次发作，综述如下。

1 宫腔粘连发病原因

宫腔粘连发病的原因包括以下几点，包括因操作导致宫腔受损、妊娠相关和非妊娠期的子宫内膜受损。据报道[2]，有64%宫腔粘连的患者在妊娠期存在手术史，而非妊娠期的子宫内膜受损大多为诊断性刮宫、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等宫腔镜术后导致。也有研究认为[3]，二次宫腔镜检查，中隔切除术后发生宫腔粘连率极高，实施宫腔粘连松解术后再发生粘连率达76%，而子宫黏膜下肌瘤实施宫腔镜电切术发生宫腔粘连率也达40%。也有研究[4]发现感染和宫腔粘连发生相关。有报道提出，子宫动脉栓塞术后也会引起宫腔粘连，而行剖宫产发生子宫收缩乏力的患者由于缝合处理后发生宫腔粘连机率极高。虽然研究众多，可是对宫腔粘连的发病原因，现阶段尚不明确，仍需临床进一步研究才能定论。

2 宫腔粘连诊断方式

临床对子宫粘连的传统诊断方式主要是应用子宫探针检查方法，对宫颈管、宫腔粘连进行鉴别分析，由于此种诊断方式无法实现对宫腔的直视，具有较高的漏诊率，所以，现阶段这种诊断方式已很少应用。有研究发现[5]，应用子宫输卵管造影用于宫腔粘连的诊断具有较高的灵敏度、特异度，一般可达81.2%、80.4%，可是，应用子宫输卵管造影检查宫腔粘连容易发生假阳性，对疏松粘连带、内膜纤维化等情况不能有效的显示，对宫腔充盈缺损等也不能做出准确的判断，导致子宫输卵管造影对宫腔粘连的诊断应用受到很大限制。不过，可以将子宫输卵管造影用于不孕症的筛查诊断方法，用于检查患者输卵管是否通畅，以此及早确诊是否为不孕症。有研究发现[6]，经阴道超声诊断宫腔粘连不仅灵敏度低、特异度也较低，但是，对宫腔下段发生粘连无法确诊时，则可以选择经阴道超声诊断的方式。如果患者为重度宫腔粘连同时合并闭经症状时，可以以阴道超声对子宫内膜进行检查，再以三维宫腔声学造影评估患者子宫的宫腔粘连程度，这种诊断方式不仅对患者不会造成过大的损伤，而且收益较高，对疑似宫腔粘连但是应用阴道超声检查表现正常的患者尤其适用。现阶段，临床将宫腔镜作为宫腔粘连诊断治疗的金标准，对宫腔粘连发病部位、发病范围及病情程度、病变性质等均能明确，而且在诊断同时可以完成治疗工作。如果患者宫颈管发生闭塞，无法行宫腔镜检查患者可以选择MRI检查，观察宫腔粘连带的宫腔内膜情况，不过，将MRI用于宫腔粘连的诊断研究并不多见。

3 宫腔粘连治疗方式

3.1 手术治疗的方式

宫腔粘连临床治疗基本原则是选择手术分离粘连，在手术完成后，再以辅助治疗的措施，帮助患者修复子宫内膜，以此预防避免发生再粘连，提高患者的受孕率。由于宫腔粘连会导致流产、不孕及盆腔痛等症状，可以将这些症状作为手术适应征，而未发生这些症状表现的患者，且患者无生育要求，可以暂时临床观察，不实施手术治疗。如果患者临床观察月经量过少，但无生育要求，是否选择手术也要根据具体情况分析，研究[7]对此尚存在争议。而反复流产、不孕、有生育要求的患者则首选治疗方案为粘连分离术，手术分为机械性手术、能源性手术等，其中机械性手术是盲视、B超观察下以扩棒、探针等器械分离粘连，这种操作方式容易引起子宫穿孔，也会形成假道，对轻度粘连的患者更为适用。如果选择宫腔镜直视下行宫腔镜体分离粘连，对周围正常内膜组织造成的损伤较小，而且不容易形成瘢痕，但是，如果发生出血则不容易控制，尤其对致密中重度的粘连不适用。如果选择能源性手术，可以选择针状、环状的电极行宫腔镜下电切术，激光手术、宫腔镜下手术等更适用对中度、重度宫腔粘连的治疗，而且手术时间较短，一旦发生出血也更容易处理。但是，能源性手术也存在缺点，会对子宫内膜造成不同程度的副损伤或形成瘢痕。手术方式还有膨宫液加压膨宫术、自制水囊分离术等，具体选择手术治疗方式还是要根据患者宫腔粘连的严重程度进行分级后再慎重选择，同时结合患者是否有生育要求，来选择合适的手术方式。

3.2 中医治疗的方式

中医辨证论治是治疗疾病的特点，中医分析宫腔粘连病本为肾虚，根据不同证型可以分成肾虚血瘀型、肾虚型及肝郁肾虚型，其中肾虚型可以选择归肾刃、续断、紫河车等补肾益精药物治疗，其他证型以补肾基础上加减中药，实现标本兼治的作用。对女性月经周期时段进行分析后，按阴阳消长、气血活动等具体情况为患者选择中药进行治疗，可以使治疗具有个体化特点。例如：清热消炎、调膜助养，经期以通为顺，经后以调膜助养为主，按月经周期的不同选择不同方剂用药，实现分证论治。同时，还可以配合外敷、食疗、耳穴等治疗方式调理，疗效理想。

4 宫腔粘连复发的预防

4.1 宫内节育器

术后为患者子宫腔中放置节育器，能避免再次发生宫腔粘连，但是节育器的接触面积受到一定程度的限制，不能将子宫前壁、后壁彻底分离，仍有再次宫腔粘连的可能。而且节育器应用时还容易引发局部炎症，使子宫内膜正常的生长受到影响。有报道提出术后放置节育器能预防再发生宫腔粘连，但是，也有研究[8]称未放置节育器对月经改善效果更为理想，而且不会影响正常的生育。

4.2 Foley球囊导管

使用宫内球囊导管时，可以在其中充盈5 mL的生理盐水后，通过机械分离子宫壁法，放置宫腔，避免术后再次形成粘连。有研究发现[9]，这种治疗方式对术后月经改善效果优于宫内放置节育器。

4.3 羊膜移植

将新鲜的羊膜盖于Foley球囊导管上面放入宫腔，既能促进子宫内膜再生，也能对宫腔粘连起到治疗作用。有研究发现[10]，这种治疗方式应用后，一部分患者还是会形成宫腔粘连，不过粘连程度较轻，而且这种治疗方式长期应用后效果仍需进一步研究。

4.4 子宫球囊支架

三角子宫球囊支架属于新型治疗法，以物理屏障进行阻隔的方式避免再次发生宫腔粘连，这种治疗材料是硅胶，而且三角形适合宫腔形态。有研究发现[11]，实施宫粘连分解术以后应用子宫球囊支架治疗能取得较好的结局，提高患者的受孕率。

4.5 生物屏障

以透明质酸酶配合宫腔镜治疗，能有效避免宫腔发生粘连，创面形成隔离膜，从而避免发生粘连。有研究发现，这种治疗方式效果较为理想，可是应用范围较小，临床要加大研究样本量进一步研究，确保治疗安全。对物理屏障放置时间、有效性、安全性等需要进一步研究。

研究发现[12]，宫腔粘连应用节育器、Foley球囊均会增加感染风险，而透明质酸凝胶虽然可以降低粘连率，对妊娠率则缺少研究病例，仍需临床进一步研究。

综上所述，通过以上研究对宫腔粘连的发病原因、诊断方式、治疗方案、预防再发生粘连的方案等进行分析，可见手术治疗是宫腔粘连有效治疗方案，而术后配合药物、屏障、放置节育器等手段可以作为术后重要辅助治疗措施，以此避免再次复发，定期在术后进行随诊，可以对患者子宫内膜起到保护作用，避免发生感染，也能避免患者受到手术伤害，以此有效降低宫腔粘连发生率。