交锁髓内针有限切开复位内固定术与闭合复位治疗下肢长骨骨折的疗效

徐中华，汤立

(江苏大学附属金坛医院骨科，江苏 常州 213200)

下肢长管状骨骨折多由高能量创伤引起，软组织损伤重，骨折情况复杂，增加了治疗难度[1]。交锁髓内针可作为骨折内夹板固定在髓腔内并与髓腔内壁相嵌，符合生物学固定原则[2]，且具有固定可靠，防旋转、防短缩、骨折愈合率高等优势，现已在四肢骨折手术中得到广泛应用，并逐渐成为下肢长骨骨折的标准治疗方法[3]。有限切开复位与闭合复位为临床常用的两种骨折复位方式，目前有关交锁髓内针有限切开复位内固定术与闭合复位治疗下肢长骨骨折的相关研究还较为缺乏。本研究回顾性分析130例下肢长骨骨折的患者的临床资料，比较交锁髓内针有限切开复位内固定术与闭合复位的疗效，以期为手术治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析江苏大学附属金坛医院骨科2015年1月至2017年12月收治的130例下肢长骨骨折患者的临床资料，根据患者手术方式的不同分为有限切开复位组(采取交锁髓内针有限切开复位内固定术，n=69)与闭合复位组(采取交锁髓内针闭合复位内固定术，n=61)。纳入标准：(1)新鲜骨折，多发伤患者局部软组织挫伤重，无明显骨质缺损；(2)骨折位于股骨中上段及胫骨平台6 cm以下及踝关节面5 cm 以上；(3)伤后2周内就诊并行手术治疗；(4)术前ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(5)外伤前下肢无活动障碍。排除标准：(1)伴精神疾病者；(2)存在严重内科疾病、骨质疏松者；(3)病理性骨折者；(4)无法耐受麻醉、无法行内固定手术者。

1.2 方法

根据X光片及辅助检查报告，设计手术方案。术前禁食水，纠正水电解质平衡，术前30 min静脉应用抗生素。两组所采取的麻醉方案均为腰硬联合阻滞麻醉，根据患者骨折分型确定复位方法，简单A型骨折或不明显移位的B型骨折以闭合复位内固定为主，按常规方法操作：借助牵引床轴向牵引及通过软组织铰链等方法使得骨折复位满意，并按照标准程序对骨折进行闭合复位内固定；其余类型骨折均采取骨折断端有限切开复位内固定：腰硬联合阻滞麻醉成功后，患者取仰卧位，于骨折端作长度3～8 cm的小切口，先通过牵拉、折顶等复位方法并借助复位工具恢复骨折大致长度及力线。复位满意后，股骨骨折取大粗隆近侧做约4 cm皮肤切口，钝性分离至粗隆顶点，于粗隆顶点处开口器开口作为入钉点，对胫骨骨折取髌骨中部至胫骨近端长约5 cm纵性切口，锐性切开髌韧带，向两侧牵开并加以保护。于胫骨结节上缘2 cm斜坡处中点偏内侧用开口器开口作为入钉点，术中必要时可使用金手指复位骨折。向远端插入长导丝，扩髓至远端髓腔，将髓腔直径扩大到比髓内钉直径大1 mm。选择合适的髓内针主钉，骨折端小蝶形骨块可使用可吸收线及复位钳简单复位固定，置入远近端锁钉，C臂透视确认碎骨块无明显移位、锁钉位置正确后，将尾帽置入，冲洗切口、止血、逐层缝合。

两组术后第1 天开始下肢肌肉舒张收缩训练、足趾屈伸训练。术后第3 天进行CPM机功能锻炼，1周后开始髋、膝关节无负重主动锻炼，2个月后视骨折生长情况选择部分负重。两组术后及骨愈合后X线表现。见图1、图2。

1.3 观察指标

(1)基本资料：比较两组性别、年龄、病程、骨折部位、AO/OTA分型。(2)手术相关指标：比较两组手术时间、术中出血量与骨折愈合时间。骨折愈合评定标准：X线显示连续骨痂形成。(3)比较两组骨折愈合率及并发症发生率，包括骨折不愈合、延迟愈合、切口皮肤坏死等。(4)关节功能恢复：参照Hss膝关节功能评定量表[4]，共包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、关节稳定性(10分)。满分100分，>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，<59分为差。评估时间为术后1个月，比较两组下肢功能优良率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

两组年龄、性别、病程、骨折部位、AO/OTA分型等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 手术相关指标

两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；有限切开复位组手术时间与骨折愈合时间均显著短于闭合复位组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 骨折愈合率与术后并发症

两组患者骨折愈合率分别为92.75%与81.97%，术后并发症总发生率分别为11.59%与18.03%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者骨折愈合率与术后并发症的比较[n(%)]

注：*表示连续校正卡方。

2.4 关节功能恢复

两组患者关节功能恢复的优良率分别为89.86%与78.69%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者关节功能恢复优良率的比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，有限切开复位组和闭合复位组的骨折愈合率分别为92.75%与81.97%，术后并发症总发生率分别为11.59%与18.03%，下肢关节功能恢复的优良率分别为89.86%与78.69%，均未见明显差异，显示两种复位方式均取得较好的手术疗效。下肢长骨骨折多为暴力性损伤，骨折断端移位明显，多伴骨折旋转、短缩或成角移位，需行内固定[5-6]。常用内固定材料包括钢板与髓内针。钢板可恢复下肢长骨长度，控制骨折端成角及旋转，既往应用较为广泛，但因其为偏心固定，术后早期负重，易导致钢板断裂或拔钉，从而导致骨折固定失败；同时术中骨膜广泛剥离，会对骨折愈合产生较大不利影响，目前在下肢骨干骨折中应用减少[7]。髓内针属中央轴心式固定，固定后骨力学为应力分享型传导，对肢体生物力学干扰较小，具有手术创伤小、可恢复下肢长骨长度、有效控制旋转及成角的优点，现已成为下肢长骨骨折的主要内固定治疗手段[8]。

本研究对比发现两组术中出血量的差异无统计学意义，但有限切开复位组的手术时间与骨折愈合时间均显著短于闭合复位组，以上数据证实有限切开并不会带来更多的出血量，反而因术中有限暴露骨折后使得复位更直观，减少术中复位时间，同时能有效复位并临时固定后因骨折断端初始稳定性的恢复，对术中置入髓内针主钉及远近端锁钉所需时间均较闭合复位组下降。因BO理念的广泛推广，目前对骨折断端血运的保护越来越受到骨科同仁的重视，但保护骨折断端血运并不等同于完全闭合复位，以有限的创伤获得满意的复位，才是微创的标准。闭合复位有时不能达到复位要求，从而使得复位后骨折断端移位仍较明显，无有效接触，导致骨延迟愈合或不愈合，甚至因过早负重出现髓内针断裂等风险，同时本研究总结发现下肢横断或短斜形骨折适用闭合复位固定；部分复位困难病例需透视下利用金手指撬拨复位从而达到较为满意的复位；但对于严重粉碎性骨折多需通过有限切开复位并采用相应的临时固定方法使得骨折端临时稳定后放可置钉，如若复位不满意，不可盲目置钉，术中复位骨折时应以满意对位及减少骨折端血运损伤并重的理念实施操作。有研究[9-10]表明，骨折端原始血肿中含大量生长因子、骨形态生成蛋白，影响骨折愈合进程。学者[11]强调：骨折愈合依靠有活力的骨折块，通过骨痂形成与主骨建立连接。但闭合复位仅恢复了下肢长骨长度及力线，无法解剖复位骨折端蝶形骨块及因肌肉牵拉所致移位明显的骨块，减少了骨折端有效接触面积，使得骨愈合延迟[12]。加之患者术前骨折端多存有较重软组织损伤，术中反复牵拉骨折周围软组织也可造成血管、肌肉的二次损伤，影响骨折愈合微环境[13]。

骨折延迟愈合、甚至不愈合，会延长患者治疗周期甚至增加二次手术的费用及风险，使患者身心均受到不良影响。有限切开复位虽为有创性开放复位，但小切口复位骨折，对骨折断端骨膜剥离较少；同时术中对较大的、移位明显的骨折块尽可能在避免软组织干扰的情况下通过间接复位等手段复位，术中医源性局部软组织损伤减轻，利于保留骨折端原始血肿与血运[14]。有限切开复位可复位游离的小骨块，增加骨折断端有效接触面积，达到或接近解剖复位，为骨折愈合创造稳定环境[15]。这是有限切开复位组骨折愈合时间短于闭合复位组的主要原因。有专家提出，胫骨解剖结构特殊，中上段骨髓腔，明显较中下段髓腔粗，当胫骨中上段骨折患者采用髓内针内固定时，要想取得满意复位效果，多需行有限切开复位。值得注意的是，切开复位过程中应尽量避免剥离骨膜及与小骨折块相连的软组织，维持骨块血供，以减少死骨发生，加快骨折愈合。同时有研究指出，骨折端有限切开，可减轻局部筋膜室内压力，降低术后骨筋膜室综合征发生风险。本研究中两组均未见骨筋膜室综合征出现，未能证实这一观念。季烈峰等[16]研究表明，有限切开复位虽会增加切口创伤，但利于促进骨折愈合，效果优于闭合复位与本研究结论一致，本研究有2例患者术后出现局部切口红肿伴皮缘坏死，但通过抗感染治疗及换药处理后均好改善。

综上所述，交锁髓内针有限切开复位内固定术治疗下肢长骨骨折可缩短手术时间，减少切口暴露时间，且便于术中操作，增加了骨折断端有效接触面积，为骨折愈合创造有利条件，值得推广。