1例鼻咽癌患者放化疗置入PICC后并发静脉血栓的护理

贾丽平，章 莲*，李 莉，黄柳青

（淮安市解放军第八二医院，江苏 淮安 223001）

同期放化疗是治疗鼻咽癌（NPC）常用的治疗方法，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可放化疗治疗期间得到广泛应用。一项研究提示[1]，在保留导管的基础上，继续使用导管同步溶栓、抗凝及抗肿瘤治疗具有可行性。本院收治1例鼻咽癌放化疗置入PICC后并发静脉血栓患者并通过护理配合成功保留导管。现将该病例的护理方案报道如下：

1 病例资料

患者，男，50岁，高血压病史1年，因“鼻咽癌放疗后5月余，末次化疗后1天，PICC置入的肢体疼痛肿胀4小时”于2017年4月18日来院治疗，门诊查血管彩超示右上肢深静脉置管术后，腋静脉及锁骨下静脉血栓形成。门诊拟“鼻咽癌放化疗后右上肢深静脉血栓形成”收入科治疗。入科后查胸片示：导管尖端位于气管隆突下1.5椎体；血常规示：白细胞14.06×109/L，血浆-D二聚体1380ug/L；查体示：BP:132/89mmHg，于2017年1月22日在外院由右上臂贵要静脉置入PICC，给予多西他赛+奈达铂化疗第4疗程结束后1天，现患者右上臂PICC在位，穿刺点发红有少量渗液；右上肢肿胀明显、臂围30.5cm较之前增加2.5cm、皮温增高、前臂皮肤发红有触痛、NRS评分4分。请医院静疗小组和血管外科会诊，遵医嘱给予溶栓、抗凝及口服抗生素治疗；穿刺点给予0.3%乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液湿敷，每日1次，每次15min；疼痛部位给予33%硫酸镁外敷，30min/次，3-4次/天减轻疼痛；右上肢制动、抬高。4月20日穿刺点无渗液，前臂红肿消退，皮温正常，测臂围28.5cm，NRS评分为1分，遵医嘱继续抗凝、溶栓治疗。4月22日查血管彩超示右上肢血管未见异常血流信号，开始使用PICC导管进行输液后无不适主诉。4月24日患者带管出院，持续口服阿司匹林肠溶片抗凝治疗3月。

2 护理措施

2.1 血栓护理

嘱患者绝对卧床休息，责任护士严格交班并记录病情；观察穿刺点及手臂情况，穿刺点给予0.3%乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液无菌敷料湿敷，每日1次，每次15min；手臂红肿、疼痛时给予33%硫酸镁外敷，30min/次，3-4次/天，禁止热敷。

2.2 抗凝观察及护理

严格按医嘱给药，确保剂量和方法准确，观察患者有无头痛、头晕、呼吸困难、胸闷、胸痛等不良反应；监测患者的血常规、血压、血糖，警惕高血糖状态诱发血栓；完善胸片、血管B超及凝血功能的检测。

2.3 化疗护理

观察患者有无头晕、恶心呕吐等化疗药物的不良反应；在使用铂类化疗药物时，应嘱咐患者多饮水（≥3500ml）[2]，对于呕吐严重的患者应遵医嘱增加静脉补液量，降低血液黏稠度；对于长期输液治疗,需要卧床休息或疲乏无力自主活动减少的患者可以使用空气波压力治疗，以降低血栓风险。

2.4 置管后护理

规范维护导管，及时更换敷料，密切关注置管侧皮肤温度，有无肿胀、疼痛等；注意药物配伍禁忌，化疗药物按规定稀释后输注，治疗结束选用10mL以上的注射器脉冲式冲管，使PICC管道内全是封管液，而非药液或者血液。

2.5 置管肢体功能锻炼

血栓肢体应适当抬高，高于心脏20cm处，健侧卧位，避免压迫，限制剧烈活动，禁止按摩、热敷，避免血栓脱落；坚持功能锻炼操，以生动形象的动作插图，通俗易懂的文字提高功能锻炼的依从性和准确性；制作PICC日常护理手册，告知患者带管期间的注意事项，减少并发症的发生；患者因担心血栓会进一步发展或导管失去功能后中断治疗而焦虑、失眠，护士应耐心讲解静脉血栓发生的原因、注意事项及抗凝治疗的观察要点，通过健康宣教增强信心。

3 讨 论

国外学者曾提出静脉壁损伤，血流缓慢和高凝状态是静脉血栓形成的三大要素。(1)疾病因素：患者为鼻咽癌放化疗后，恶性肿瘤是目前公认的静脉血栓栓塞症独立危险因素，主要与肿瘤细胞释放促凝因子、炎症因子和损伤血管内皮细胞有关。且患者有高血压病史1年，有研究表明[3]，高血压是PICC导管相关性血栓形成的危险因素之一。患者查血常规示白细胞14.06×109/L，一项国外研究结果表明，白细胞＞11.4×109/L是血栓形成的独立危险因素。（2）药物因素：患者使用多西他赛+奈达铂化疗，铂类化疗药物可明显增加患者静脉血栓形成的风险。另外放化疗会使患者发生不同程度的疲乏无力、恶心呕吐等化疗反应，进而会使患者卧床时间增加，自主活动减少，使血流减慢；恶心呕吐严重时会使患者饮水减少，血液浓缩，从而增加血栓形成的风险。（3）患者因素：有学者认为男性患者容易发生血栓。PICC穿刺置管本身会造成血管内皮损伤，导管作为异物留置在血管内，血管管腔相对较小，血流速度相对减慢，同时导管与血管壁的摩擦，增加血管壁的损伤。再加上患者置管后不敢活动，不积极进行肢体锻炼，诱发静脉血栓。（4）护理因素：有资料指出癌症患者血液处于高凝状态，在置入PICC前应对患者发生静脉血栓的危险因素进行评估。另外，放疗部位不宜进行PICC置管。该患者为肿瘤晚期，且曾有右颌下放疗史。置管护士应查看患者血浆-D二聚体检验结果、血管B超检查显示右侧深静脉走向等情况后再进行置管。总之，精心治疗和护理，可减少PICC导管相关并发症的发生，延长导管使用时间，使患者顺利完成治疗计划。