一例顺产后尿潴留引起膀胱破裂的探讨

胡品佳，冯伟杰，陈洁茹，郑丽娟

（广东省妇幼保健院，广东 广州 510010）

一 病例介绍

患者，女，26岁，11-20于外院顺娩，会阴Ⅱ度裂伤，11-25中午出现持续性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐，发热寒战，最高体温达39℃，排稀烂便3次。急查B超示：肝实增粗，子宫增大，腹腔大量积液。腹平片示：腹部未见肠梗阻及消化道穿孔征。行腹腔穿刺抽出淡红色液体2000ml。查肝功正常，肾功示：肌酐427umol/L,尿素氮26mmol/L,尿酸797umol/L，钾6.6mmol/L，考虑急性肾功能不全，予抗感染对症支持治疗及股静脉置管行CRRT治疗。患者为求进一步诊治，以主诉“顺产后6天，突发腹痛、呕吐1天”转至我院。病史回顾：患者自诉分娩后2小时不能自解小便，肌注利尿剂后自解小便，量少；住院过程中入量多，尿量很少，腹胀明显，告知医务人员，但并未发现异常。11-25午睡时改变体位，腹部胀痛，打止痛针无法缓解，予导尿，导出淡红色尿液约700ml。

入我院查体：T 3 7.8℃，P 9 3次/分，R 3 0次/分，BP118/78mmHg，SpO2100%（低流量给氧），神清，心肺听诊未见异常。右下腹见一腹腔引流管引流出少量暗红色液体，通畅。全腹膨隆，叩诊浊音，触及轻压痛及反跳痛。积极完善相关检查，严密心电监护。11-26拔除腹腔引流管，患者有尿、肾功正常，予抗感染治疗，但患者仍反复发热。11-29盆腔MR提示：膀胱后壁异常改变，请泌尿外科会诊，有手术探查指征。11-30全麻下行探查术，术中留置腹腔引流管2根，术后继续对症治疗。术后诊断：1、膀胱穿孔、破裂；2、腹腔感染；3、急性肾功能不全；4、低蛋白血症；

二 讨 论

2.1 引起膀胱破裂的病因：

膀胱破裂分腹膜外型和腹膜内型。前者多由膀胱前壁损伤引起，常伴有骨盆骨折；后者指有病变的膀胱（如结核性膀胱，放射性膀胱炎）过度充盈，发生破裂，称自发性破裂。自发性膀胱破裂常见的病因有：①神经源性膀胱；②膀胱出口以下部位梗阻引起膀胱过度膨胀等；③膀胱壁本身病变等。本案例的产妇膀胱破裂即属于因膀胱过度充盈引起的自发性膀胱破裂。

2.2 产后尿潴留的原因及结局：

常见原因有产程延长，产时损伤，体位改变，会阴部疼痛及药物的使用等[1]。（1）尿意敏感度降低：孕晚期膀胱受子宫的牵拉及胎头的压迫，膀胱壁平滑肌张力减退；分娩时胎先露的压迫，膀胱内的神经末梢可受到不同程度的损伤引起。（2）膀胱觉减退、尿道水肿：产程延长和产妇屏气用力时，胎头对膀胱的压迫较久引起。（3）会阴部疼痛：会阴切口或撕裂缝合后局部疼痛，使支配膀胱的神经功能紊乱，产妇不敢用力排尿。（4）体位改变：产妇不适应于床上排尿导致。（5）产程中药物的使用：如应用大剂量的解痉镇静药物、分娩镇痛技术的使用，导致排尿困难。

2.3 本例特点：

本例膀胱破裂的主要原因是尿潴留，导致尿潴留的原因有以下几点：①会阴伤口疼痛；②知识缺乏，不了解产后排尿的重要性；③医务人员评估不到位，只关注是否排尿，未关注尿量。④产程具体经过因转院资料不详未评估到。

2.4 经验总结：

存在问题：①对患者的评估不到位。患者自诉排不出尿，护士有评估膀胱充盈程度，并遵嘱注射利尿剂，但用药后未对产妇排尿情况进行追踪，患者仅排出少量的尿液，膀胱胀的状况并未得到有效缓解；②判断膀胱充盈程度的方法是否正确。据患者主诉，医护至床边查看产妇，经叩诊等评估后，并未发现膀胱胀，从而延误了病情；③患者知识缺乏。主要还是宣教不到位，未引起患者对自己排尿情况的重视，直到出现严重的不适感之后才告知医务人员。改进措施：（1）进行产后排尿指导。嘱产妇进食饮水，及时进行产后首次排尿，建议使用便盆，以方便观察首次排尿量及性质；如需下床排尿，全程需有陪护在旁，并向家属讲解防晕厥及促进排尿措施。（2）加强培训，采取正确有效的方法判断膀胱充盈程度。①腹部触诊法[2]：产妇取仰卧位，双脚放平，护士立于产妇右侧，每次观察询问后对自觉无尿意的产妇予按压紧邻耻骨联合上缘的腹部（膀胱区），同时询问产妇有无尿意，如有尿意就无需再按压，督促排尿。按压的深度由浅至深，力度由轻至重，如果浅压有尿意即可停止按压，说明膀胱已有充盈。同时教会孕妇自行触诊，以便及早发现膀胱充盈。腹部膀胱区触诊原理是可使麻痹的膀胱受到压迫，加之腹肌、膀胱逼尿肌的压力作用，使膀胱内部压力增高，引起排尿反射，从而预防尿潴留的发生。②腹部叩诊-尿意法：从产后2h开始，每小时腹部叩诊1次，产妇取平卧位，双腿放平，由脐正中向下叩诊。每处连续叩击2～3下，同时询问产妇有无尿意，将产妇最初感觉叩诊有尿意处定为膀胱的顶部，以软尺测量该点距耻量联合上缘的距离，作为腹部叩诊膀胱高度。叩诊高度＜6cm，估计尿量小于200ml，即使产后时间较长，也不必积极干预，此时可鼓励产妇饮水；当叩诊高度＞9cm，估计尿量约350ml，此时不应再鼓励产妇饮水，需督促产妇排尿；当叩诊值＞13cm，尿量已超过600ml，排尿困难者增多，易诱发尿路感染并影响子宫收缩，导致产后大出血，护士应积极协助产妇排尿，必要时予以导尿。（3）对产妇做好解释和宣教。督促产妇分娩后尽快解小便，询问小便的量、次数并判断膀胱的充盈程度。对惧怕伤口疼痛或裂开而不敢排尿者，应安慰鼓励患者，向其解释会阴及尿道口的解剖位置，使其认识到排尿不会影响到会阴切口，且能促进宫缩的好处。增加其信心，克服紧张的心理，使患者在精神放松下，完成首次排尿，可以有效预防尿潴留。指导产妇动作轻柔，有尿意时及时排尿，不能等到尿意非常明显才去排尿；如果有排不出尿或尿量少的情况及时告知医务人员，及时采取措施。