辩证分型多途径入药治疗输卵管阻塞性不孕临症心得

叶翠芬

（广东省佛山市中医院妇科，广东 佛山 528000）

在不孕不育症患者中，女方因素占60%，其中输卵管阻塞是不孕症中的一个常见因素，约占女性不孕因素的20%～40%[1]。本人从事妇科盆腔炎性疾病专科多年，通过辩证分型加减用药并多途径入药治疗输卵管阻塞性不孕取得较为显著的疗效。报导如下。

1 病因病机

中医古籍并无输卵管阻塞性不孕这一病名，据临床表现可归属“癥瘕”“妇人腹痛”“断绪”等范畴。《景岳全书》中记载：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两岐，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右”，其中“两岐”是古代中医对西医学输卵管的记载。其病因主要由于平素生活情志调理不当，饮食不节，卫生不洁，以致邪毒内侵，胞脉阻塞，使两精不能相搏而成不孕。其根本病机是瘀阻胞络冲任，多是虚实夹杂。素性抑郁，忿怒过度，肝气郁结，则气滞血瘀，瘀阻胞络；或素体脾虚湿困，感受湿热之邪，湿热内蕴，则瘀阻冲任，胞脉血行不畅；喜食冷饮，久居湿地，感冷受寒，瘀血与寒湿互结，冲任阻滞，胞络不通；或先天肾气不足，后天房劳产伤肾，肾虚血瘀，冲任失养亦致胞脉受阻。

2 辨证论治

2002版的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》中输卵管阻塞性不孕的中医常见证型分为气滞血瘀，湿热瘀阻，肾虚血瘀及寒凝瘀滞。临床上输卵管阻塞性不孕虽病因多样，表现各异及辩证分型不同，如《女科经纶》指出“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气。”治疗多以疏肝理气，化瘀通络为主，攻补兼施，在辨证论治的基础上，采用活血化瘀，行气通络，佐以清热利湿，健脾补肾之中药内服外治。自拟通管方，方药：皂角刺15 g，路路通30 g，赤芍15 g，丹参30 g，车前子15 g，薏苡仁30 g，海螵蛸20 g，茜草10 g，桑寄生30 g，加减内服。同时配合慢盆灌肠药及促透型紫草油纱外敷多途径入药治疗。（其中慢盆灌肠药及促透型紫草油纱均为本院制剂，应用于临床多年，已取得较好的临床效果[2]）。

2.1 气滞血瘀证

久治不孕，情志抑郁，眉头紧锁，常叹息，经前乳房胀痛，经期少腹胀痛拒按，经色瘀暗夹血块，经行不畅，或月经先后不定期，舌质暗或有瘀斑瘀点，苔薄白脉细弦。治宜疏肝理气，活血化瘀通络佐孕。拟方：通管方加柴胡10 g，香附15 g，郁金15 g。睡眠差加茯神，龙齿，首乌藤；经期腹痛明显者加延胡素、木香以行气止痛；肝病及脾适当加白术，茯苓以健脾利湿。

2.2 湿热瘀阻

婚久不孕，下腹疼痛拒按，或胀痛，带下量多，色黄，质稠，气臭秽，可伴有低热，口干口苦，小便短赤，大便燥结或溏，舌红有瘀点苔黄厚脉弦滑。治宜清热利湿，活血化瘀通络。拟方：通管方加败酱草20 g、忍冬藤30 g、毛冬青30 g，丹皮10 g。热盛者加黄芩，黄柏以清热；下腹痛甚者加延胡素，失笑散以行气化瘀止痛；大便干结加大黄、厚朴、枳实以通腑泻热；有包块或积水者加三棱、莪术以活血消瘕；脾虚者加白术，茯苓。

2.3 寒湿瘀滞

婚久不孕，小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛缓，经行延后，经血量少，色暗，神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，舌黯红苔白腻脉沉迟。治宜温经散寒，活血通络。方药：通管方去薏苡仁加川芎10 g，桂枝10g，鸡血藤20 g。若兼见脾虚神疲乏力者加党参、山药、白术、茯苓以健脾益气；腰骶酸痛加杜仲、续断、肉桂以温补肾气；下腹痛明显加木香、延胡索、乌药以理气止痛。

2.4 肾虚血瘀

婚久不孕，月经失调或停闭，经量或多或少，色黯，腰腿酸痛，夜尿频，清长，舌淡苔薄白脉沉细两尺脉弱。治以补肾暖宫，活血通络为则，方拟通管方去薏苡仁加续断15 g补骨脂15 g菟丝子20 g，偏肾阳虚加肉桂、熟附子、淫羊霍，偏肾阴虚女贞子、墨旱莲、山萸肉。

3 外治法

3.1 慢盆灌肠液保留灌肠

慢盆灌肠液（由丹参、莪术、血蝎、赤芍、桃仁、虎杖等药提炼而成，每瓶75 mL）。每天保留灌肠一次，每次1瓶，经期停用。保留灌肠，药物经直肠吸收，直达病所，避免了肝脏对药物首过效应，更能发挥作用，能有效改善盆腔血运，以达活血化瘀，行气通络作用。

3.2 促透型紫草纱外敷

促透型紫草纱（紫草经加工提取后加入透皮促进剂月桂氮卓酮制成外敷药纱）外敷下腹盆腔位置，上置热水袋，每日两次，每次1小时，可连续应用。具有清热解毒消炎作用，加入透皮剂，使药物更易渗入而起作用。

4 病案举例

刘某某，女，29岁。结婚同居未避孕未孕7年，四处求医，行输卵管碘油造影提示输卵管阻塞，于外院中西药治疗未效，建议其宫腹腔镜手术，因经济及对手术恐惧心理未能接受。于2018年07月23日转我院治疗。月经规则，经前乳房胀痛，平素小腹隐痛，带下多，色清稀，经行欠通畅，色暗夹血块，无痛经，舌质淡暗苔薄脉细弦。妇检外阴阴道无异常，带下量稍多，色淡黄，宫颈上皮异位，子宫正常大小，无压痛，活动欠佳，左附件增厚，轻压痛，右附件扪及一大约3cmX2cm囊性包块，无压痛。妇科B超提示右卵巢旁液性包块，考虑输卵管积液可能。盆腔少量积液。否认既往有结核等特殊病史。配偶有关生育检查无异常。考虑病者多年不孕且多方求治无效，思想负担压力大，情志抑郁，肝失条达，肝气郁结，气滞血瘀，阻塞胞络而致病。结合舌脉及临床表现，辨证为气滞血瘀型。治以行气活血，化瘀通络为则。方拟通管方加柴胡10 g，香附15 g，郁金15 g，白术20 g。方中运用皂角刺15 g，路路通30 g，赤芍15 g，丹参30 g，以活血化瘀通络；柴胡10 g，香附15 g，郁金15 g，以理气疏肝；肾主生殖，加入桑寄生30以补肾助孕；肝病多及脾，脾虚易致湿，湿困下焦致带下病，故加上薏苡仁30 g，车前子15 g，白术20 g，以健脾利湿止带，右附件包块，加上三棱10 g，莪术10 g以消瘕散结。配合每晚睡前慢盆灌肠液保留灌肠及紫草油纱热敷下腹部。治疗3月余，2018年10月22日停经1月余复诊，末次月经2018年09月04日，查尿妊娠试验阳性，B超检查提示宫内妊娠，活胎，大小相当于6周。

随着国家计划生育政策的放开，越来越多人选择再次生育。同时现代生活工作的高压模式，让女性妇科疾病高发，不孕病者越来越多，其中输卵管性不孕的发生率更为突出。西医多采用反复输卵管通液、介入、宫腹腔镜手术、抗生素使用等治疗方法，往往治疗后输卵管虽通而功能难以恢复，存在受孕率低异位妊娠率高问题。同时体外受精与胚胎移植的技术日趋成熟，不过受治疗费用高昂的影响，很难得到普遍应用[3]。中医针对本病发病机制，以血瘀为基础，治以活血化瘀，行气通络，同时根据个人体质及症状表现辩证用药，内服与外治相结合，既能让输卵管复通并恢复功能，同时又能改善盆腔子宫内环境，多方面为怀孕创造有利条件，通过整体调理达到受孕的最终目的。