下肢静脉性溃疡误诊为糖尿病性溃疡一例

王 月，禚风麟，高广程，杨秀敏，李邻峰

临床资料

患者，女，76 岁。因双下肢反复红斑、破溃5 年，加重1 个月，于2017 年10 月9 日入院。5 年前，无明显诱因患者双小腿出现红斑伴少量脱屑，自觉瘙痒剧烈，随后红斑颜色逐渐加深至暗褐色，伴双小腿下1/3 处轻度肿胀，随后左小腿胫前出现溃疡伴疼痛。先后就诊于多家医院，按丹毒、2 型糖尿病性溃疡等行降血糖、抗生素治疗及外科常规换药处理，溃疡可暂时愈合，但随后仍无规律、反复发作。1 个月前，双小腿皮肤颜色进一步加深至黑褐色，明显肿胀，左小腿内侧出现脱屑、破溃伴疼痛。患者自起病以来无发热、多饮多尿、四肢麻木、间歇性跛行、关节痛及骨痛。饮食、睡眠良好，长期便秘，小便正常，近期体重无明显改变。既往高血压病病史10 余年，现规律服药，血压控制平稳；糖尿病病史3 年，饮食控制，未定期监测血糖水平；双眼白内障病史2 年。否认传染病史、外伤史，否认家族遗传病史。

体格检查：生命体征平稳，血压135/77 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），体型肥胖（身高155 cm，体重72 kg）。皮肤科情况：双小腿下段弥漫黑褐色色素沉着斑片，边界不清，局部斑片表面皮肤肥厚、粗糙、触之橡皮样硬度；左小腿内侧及屈侧分别见5 cm×5 cm×0.1 cm 及2 cm×7 cm×0.05 cm 大小溃疡，溃疡基底干燥、可见红色颗粒状肉芽组织，溃疡边缘规则、周围色素减退（图1a）；双下肢、双足踝及双足背弥漫肿胀；双足背动脉搏动可触及。腹股沟淋巴结未触及增大。实验室及辅助检查：空腹血糖5.5～6.3 mmol/L（正常值3.9～6.0 mmol/L），餐后血糖水平7.9～10.1 mmol/L（＜7.7 mmol/L）；白 细 胞10.07×109/L[（3.50～9.5）×109/L]，中性粒细胞绝对值7.20×109/L[（1.80～6.30）×109/L]，红细胞压积0.31（0.18～0.22）；白蛋白 34.3 g/L（40.0～55.0 g/L），白球比值 1.01（1.20～2.40）；免疫球蛋 白A 652.0 mg/dl（70.0～400.0 mg/dl），免疫球蛋白G 1830.0 mg/dl（70.0～400.0 mg/dl），红细胞沉降率 44 mm/1h（0～20 mm/1h）。糖化血红蛋白正常。溃疡分泌物培养见铜绿假单胞菌生长。胸部X 线检查及腹部超声多谱勒检查无明显异常。双下肢动脉及静脉超声多谱勒示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉段血栓形成。诊断：①下肢静脉性溃疡；②淤积性皮炎；③皮肤感染；④2 级高血压病（很高危组）；⑤2 型糖尿病 ；⑥白内障。治疗：前列地尔注射液10 μg 每日1 次静脉滴注改善下肢循环障碍，迈之灵0.3 g 每日3 次口服缓解组织肿胀；溃疡面给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg+硫酸庆大霉素注射液8 万U+胰岛素注射液40 U 混合液，隔日1 次邮票贴敷加速溃疡愈合[1]，康复新液每日2 次湿敷，莫匹罗星软膏、积雪苷软膏每日2 次外用，促进创面愈合、预防感染；嘱患者抬高下肢促进血液回流，减轻水肿。治疗3 周后，左小腿屈侧溃疡完全愈合，内侧溃疡缩小至5 cm×4 cm×0.05 cm，表面可见大量新生肉芽组织（图1b）。患者要求出院，自行按上述方案继续治疗，6 个月后随访，溃疡痊愈无复发。

图1 下肢静脉性溃疡患者治疗前后临床表现

讨论

静脉性溃疡（varicose ulcer）是下肢慢性溃疡中最为常见的一种，占所有下肢溃疡类型的70%[2]。其发病机制复杂，至今尚未完全阐明，现已认识到静脉高压是下肢静脉性溃疡发生的主要原因。本病好发于中老年女性，病程较长，溃疡易反复发作，愈合缓慢[3]。本例患者为中老年女性，双下肢静脉血栓形成，病程迁延；有多次妊娠史、便秘、肥胖等危险因素。由于患者有2 型糖尿病病史，在之前按“糖尿病足”的诊治过程中也出现了短暂的症状缓解期，因此出现了误诊。而针对糖尿病足的治疗无法从病因上解决下肢静脉血栓所致的静脉高压，因而溃疡仍愈合缓慢、反复发作。根据其典型的足靴区浅表性溃疡，伴有淤积性皮炎的临床表现，误诊经历及辅助检查，笔者认为下肢静脉性溃疡诊断明确。

下肢静脉性溃疡与糖尿病足同为老年人下肢慢性溃疡的主要原因，二者在临床上容易混淆，应注意鉴别（表1）。多数糖尿病足溃疡由外伤诱发[4]，故溃疡部位以足趾最多见而非足靴区。糖尿病足溃疡常合并感染[5]，表现为溃疡面水肿，渗出明显。而下肢静脉性溃疡深度较浅，基底呈颗粒样，表面干燥光滑。由于糖尿病患者多伴有感觉神经病变，患者常出现麻木、针刺样疼痛、灼烧感和感觉过敏等症状，查体可有手套袜套样感觉缺失等感觉神经损害表现，或足部畸形、步态改变及跖骨下胼胝等运动神经损害表现，而下肢静脉性溃疡患者常自觉患肢肿胀及沉重感明显。另外，在辅助检查上，血管多普勒超声、下肢CT 静脉超声成像、容积描记检测等均有助于判断下肢静脉情况，明确病因[6]。如若怀疑2 型糖尿病性溃疡，则可结合单丝触觉检查、震动感觉阈值、肌电图、动脉造影及多普勒测量踝肱指数（ABI）等检查进一步明确神经、血管病变程度及性质[7]，以兹鉴别。

表1 下肢静脉性溃疡与糖尿病性溃疡临床鉴别要点