机器人辅助与传统腹腔镜肝切除术的效果比较

朱呈瞻,董冰子,席 跃,康晓宁,孙传东

(青岛大学附属医院,山东 青岛,266003)

随着科学技术的不断发展,微创理念已逐渐深入到各个外科领域。而手术器械的发展与术者手术经验的累积,促使腹腔镜手术在肝胆外科领域的应用日趋广泛,微创优势也得到完美体现[1]。目前腹腔镜肝切除面临的主要困难为肝组织的离断与出血控制[2]。近年,机器人外科手术系统被引入外科手术领域,进行较复杂的微创外科手术,此系统6～10倍的三维成像使手术视野更佳,机械臂装有类似手腕关节的机械腕,由电缆驱动并有7个自由度,从而保证手术更加精确、平稳[3]。此系统在肝切除术中的应用价值仅有少量病例报道。本研究对比分析机器人辅助与传统腹腔镜肝切除术治疗肝脏疾病的效果,初步总结机器人手术系统辅助肝切除术的安全性与疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年7月至2018年7月我中心单主诊组施行腹腔镜肝部分切除术的99例患者,分为传统腹腔镜组(n＝71)与达芬奇机器人手术组(n＝28),分别行腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)与机器人肝切除术(robotic liver resection,RLR)。对比分析两组术前临床资料、手术时间、术中出血、手术方式、术后恢复情况等。术前患者肝脏功能Child-Pugh评级均为A级,吲哚菁绿15 min滞留率均小于10%。术前均采用海信计算机辅助手术系统进行三维重建并模拟切除,计算残余肝脏体积,评估手术风险。两组患者术前临床资料具有可比性,见表1。

1.2 手术方法 RLR组：患者取仰卧头高脚低30度位,左肝手术取平卧位或截石位,右肝手术取右侧垫高45°侧卧位。脐上建立气腹,压力维持在12～15 mmHg,穿刺建立第一辅助孔,在腔镜监视下建立其余4个切口。左、右肝切除术切口位置略有不同,见图1、图2。机器人5个器械孔的间距按要求大于10 cm。机器人经患者头部正上方推入,固定。助手立于患者左侧或两腿之间。LLR组：患者取仰卧头高脚低30度位,左肝手术取平卧位,右肝手术取右侧垫高45°侧卧位。左、右肝切除术的切口位置见图3、图4。腹腔镜超声确定病变部位,并在超声引导下划定切肝线,行半肝切除、解剖性肝段切除或局部切除术,对于局部切除,断肝平面应距肿瘤边缘大于1 cm。对于半肝切除还需标定肝中静脉在肝表面的走行,鞘内法处理肝门部血管。充分游离肝脏后常规置肝门阻断带,必要时以Pringle手法阻断入肝血流。术中控制性降压,以“小口蚕食、逐层推进”的方式用超声刀离断肝实质[2],RLR术中双极电凝配合止血,LLR术中采用单极电凝配合止血,肝切除断面见图5、图6。左外叶或半肝切除,第一肝门胆管及肝门板结构、第二肝门肝静脉以内镜下切割闭合器连同相应肝实质一并切断。肝内管道结构3 mm以下时采用超声刀电凝；较粗管道采用Hem-o-lok夹闭或缝合处理。肝断面冲洗后检查有无出血、胆漏,必要时缝合处理,最后肝断面覆盖止血材料。切除的肝脏以标本袋取出。

图1 RLR左侧肝切除Trocar孔分布

图2 RLR右侧肝切除Trocar孔分布

图3 LLR左侧肝切除Trocar孔分布

图4 LLR右侧肝切除Trocar孔分布

图5 RLR肝切除断面

图6 LLR肝切除断面

1.3 围手术期管理 围手术期遵循加速康复外科理念,两组均使用快速康复外科理念统一处理,术前不严格要求限制饮食,不放置鼻胃管,要求患者术前晚进流质饮食。术中限制性补液并维持患者体温。术后限制性补液,预防性应用抗生素,术后3 d内予以非甾体类抗炎药镇痛处理,术后第2天即少量多次饮水,鼓励患者下床活动。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析,计量资料以±s)表示,采用t检验或Mann-Whitney检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 71例LLR患者中3例中转开腹,原因分别为门静脉高压严重创面渗血多、肿瘤侵犯膈肌及胃壁、血管瘤体积过大导致操作空间狭小；28例RLR患者成功完成机器人辅助腹腔镜肝切除术。两组患者手术时间、术中失血量及手术切除范围见表2。LLR组中1例肝右后叶巨大血管瘤患者术中出血量约 2 000 mL,自体输血 1 300 mL、血浆700 mL；1例肝右后叶巨大肝内胆管癌患者,术中出血量约2 000 mL,输红细胞3.5 U。两组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义。RLR组中右后叶切除、左半肝切除及右半肝切除所占比例(75.0%vs.41.2%)高于LLR组,手术难度相对大。

2.2 围手术期恢复情况 两组患者均于术后第1天进水,第2天经口进流质饮食。68例未中转开腹的LLR患者中,3例术后腹腔引流液较多,输注白蛋白利尿后好转；2例因腹腔出血,经止血等对症处理后痊愈,未发生需要外科处理的胆漏及出血。28例RLR的患者未发生需要外科处理的胆漏及出血。两组患者手术并发症见表3。

表1 两组患者术前临床资料的比较(n)

表2 两组患者手术相关指标的比较 ±s)

表2 两组患者手术相关指标的比较 ±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)切除范围(n)左外叶 右前叶 右后叶 左半肝 右半肝 尾状叶术后住院时间(d)腹腔镜组 190.81±92.29 175.59±335.13 23 15 19 5 4 2 6.63±2.54机器人组 228.9±71.78 129.64±96.05 4 3 9 9 3 0 7.50±3.27 t/χ2值 1.952 0.712 13.990 1.395 P值 0.054 0.479 0.016 0.166

表3 两组患者手术并发症的比较(n)

3 讨 论

随着手术器械的发展及术者技术水平的提高,腹腔镜手术在肝胆外科领域的应用日趋广泛,其优势也显而易见,包括住院时间缩短、术后快速康复及美观等[1]。但传统腹腔镜手术仍存在一定局限性,如二维平面成像降低了术者手眼协调、手术器械活动受限等,完成复杂腹腔镜手术需要较长的学习曲线[4]。这些因素限制了传统腹腔镜在肝胆胰外科复杂手术中的应用。

达芬奇机器人辅助手术系统集成了图像导航、机器人定位、遥控操作等多项先进技术,为微创外科提供了全新、高效、精准的操作平台,明显改善了腹腔镜手术所呈现的局限性,更加适合在狭小深在的空间进行精细解剖、内镜下缝合及显微吻合等操作[3]。自2002年3月Giulianotti教授[5]首次完成机器人肝切除术以来,其应用越来越广泛[6-7]。在肝脏手术领域,机器人辅助手术系统在切除巨大血管瘤、复杂部位肿瘤及创面较大的肝切除方面具有一定优势[8]。

自2014年10月青岛大学附属医院开展达芬奇机器人腹腔镜手术以来,肝胆胰外科顺利完成231例,通过不断积累、总结经验,技术逐渐成熟,目前已熟练开展包括胰十二指肠切除术在内的肝胆胰外科常规手术。在肝脏外科领域,与传统腹腔镜肝切除术相比,机器人系统具有以下优点：(1)三维手术视野,可放大6～10倍,肝内各种管道的显露更加清晰,如Glisson系统及肝静脉等,减少了误伤,便于夹闭及处理；(2)机械臂的辅助可随时调整,帮助暴露肝切开断面,保持一定张力；此外,机械臂可牵拉、挑起或压低肝脏,固定手术视野,较传统腹腔镜手术中助手的辅助,视野更稳定,显露更好；(3)通过调整机械臂,可“左右开弓”,如电凝钩、超声刀、双极电凝,在腔镜下很难左手操作的动作,机器人手术中可轻松自如的使用；(4)能识别与过滤手颤抖信号,每个动作都可精确、细致；(5)缝合优势,几乎任何角度,在狭小的空间内均可完成缝合；(6)节约人力成本,仅需要一名助手辅助操作,术者主动性强,更加舒适。

机器人辅助手术系统也存在一定缺陷：(1)术前应固定好患者体位,手术台不能随时转动,不能随时调整体位；(2)对于第二肝门区域及肝脏裸区等部位难以显露,Ⅶ、Ⅷ段肝脏的切除很难完成；(3)机械臂之间的距离限制,如果切口位置过低,肝上部分区域器械难以到达；(4)器械安装需要时间长,导致整个手术时间延长；(5)达芬奇器械的使用次数限制,每件使用10次,增加了费用；(6)手术费用高,仅适于有条件的医院开展。兰天等[9]对890例患者进行meta分析,比较了机器人辅助与传统腹腔镜肝切除术治疗肝脏肿瘤的效果,结果显示机器人辅助肝切除术的手术时间更长、术中出血量更多。而我们的结果显示,两组手术时间、术中出血量、术后并发症等差异均无统计学意义,与近期国内报道结果相似[10-11],可能与近年腹腔镜肝切除术的技术改进及达芬奇手术流程的优化密切相关。本研究为单中心、回顾性研究,例数较少,存在偏倚,尚待大样本进一步验证。

综上所述,达芬奇机器人肝切除手术较传统腹腔镜肝切除具有一定优势,手术安全、可行,为微创肝外科提供了新的技术选择,术者具备开腹及传统腹腔镜肝切除术经验,更利于达芬奇机器人肝切除术的开展；但仍有必要对此术式进行进一步研究,以优化手术流程,缩短手术时间。