机械支架介入取栓联合静脉溶栓治疗老年急性脑梗死临床疗效及对患者神经功能的影响

袁山旗,赵红敏,张西安,候鹏飞,刘展会

1.西安市第九医院神经外科(西安 710054);2.西安市第九医院超声医学科(西安 710054)

急性脑梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是神经科较常见的疾病，具有较高发病率、致残率及致死率，尤其是中老年患者发病率更高。目前，临床关于ACI发病机制的研究较多，且普遍认为血栓堵塞血管所引发的一系列反应是ACI发病主要原因[1]。因此溶栓治疗成为治疗该类疾病的主要方式。临床常用的一线溶栓药物主要为尿激酶，溶栓途径有静脉溶栓、动脉溶栓等多种途径[2]。但传统的单纯药物溶栓治疗短期效果相对较差，容易造成患者错过最佳溶栓窗口期[3]。随着医学基础研究不断深入，医疗技术不断发展，医疗器械不断更新，机械支架介入取栓成为治疗ACI的又一项重要手段，且因其阻塞血管再通率高，术后并发症少等备受青睐。但临床仍主张在介入手术治疗前进行溶栓治疗，以实现发病早期疏通已闭塞动脉血管，从而最大限度恢复患者神经组织功能的治疗目的[4-5]。笔者采用随机、双盲的试验方式对机械支架介入取栓联合静脉溶栓与动静脉溶栓治疗ACI的疗效及对患者神经功能的影响进行对比性分析，以期更好的证明介入手术联合溶栓治疗的有效性。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年4月至2018年5月西安市第九医院神经外科收治的120例ACI患者作为研究对象。入选患者标:准均符合缺血性脑血管病诊断标准[6]，且经颅脑CT检查；初次发病；发病时间<6 h；无凝血功能障碍；无药物过敏史；神经功能损伤体征持续存在，时间>1 h，神经功能缺损(NIHSS)评分≥4分；愿意参与此项研究。排除标准：CT检查存在脑出血症状或倾向；严重心肝肾功能障碍；合并严重免疫系统疾病；近6个月内存在外科手术史。选择计算机随机数字分组方式将入选病例均分为两组(各60例)。两组患者性别、年龄、发病时间、梗死体积及基础疾病等基线资料分布均衡性强(P>0.05)，研究具有可行性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2 治疗方法 入选者确诊后均在重症监护室接受监护及治疗，开放静脉通路，监测呼吸、血糖、血压及其它生命体征变化，依据患者具体情况给予吸氧、降压、降糖、抗感染及神经营养支持等针对性治疗；同时完善患者血常规、凝血功能等实验室资料。在此基础上口服阿司匹林(国药准字H20065051)，100 mg/次，1次/d。①对照组：实施重组组织酶原纤溶激活物(rt-PA)动静脉联合溶栓治疗。静脉溶栓：rt-PA(批准文号S20150001)剂量0.9 mg/kg，溶栓前10 min取总剂量的10%，采用静脉推注方式给药，剩余药物则加入100 ml 0.9% 氯化钠溶液中进行静脉滴注，滴注时间60 min。动脉溶栓：待rt-PA静脉滴注完毕，采用10 ml 1%利多卡因对患者进行局部麻醉；选择改良的Sedingger技术对患者实施右侧股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，使用5F导管进行病变血管的超选择，并作全脑血管造影，以明确血栓部位、闭塞程度、闭塞范围及是否建立侧支循环等情况。随后在导丝引导下置入6F Guiding，使其头端到达病变的动脉部位，造影显示病变血管位置后置入微导丝。按照路图将微导管送入栓塞，确保导管顶端到达栓塞血管远端部位，之后以1 mg/min的速度缓慢推注rt-PA，期间反复进行数字减影血管造影，直至血管再通，注意rt-PA最大剂量不超过90 mg。术后导管鞘保留6 h，拔除导管鞘后进行局部压迫止血，随后绷带加压包扎。②观察组：实施动脉溶栓联合机械支架介入取栓治疗，其中动脉溶栓治疗过程同对照组。而对于接受rt-PA动脉溶栓治疗后仍存在栓塞的动脉段则接受机械支架介入取栓治疗。具体操作：再次将微导丝穿过未开通的闭塞血管或存在重度狭窄段的动脉血管；随后携微导管跨过需开通的病变血管，再次造影显示动脉腔，经Rebar微导管，将4 mm×20 mm或6 mm×20 mm的Solitaire AB送入病变血管内，并释放支架；随后将支架和微导管同时撤出，使其到达引导导管内，最后将支架、微导管及引导导管一同撤出体内，检查Solitaire支架所取血栓，注意必要时需进行多次取栓，造影显示病变血管再通情况。撤出引导导管和导管鞘，进行局部切口缝合。两组患者术后均持续口服阿司匹林肠溶片(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)(国药准字H20000542)6个月，之后改为长期服用阿司匹林肠溶片。

3 观察指标 ①测定两组患者治疗后TIMI血流分级情况：0级=病变段血管闭塞，无血流灌注；1级=病变段可部分通过对比剂，但不可完全充盈远端血管；2级=可完全充盈病变段远端血管，但灌注速度较缓慢；3级=对比剂可快速完全的充盈病变段血管[7]。②测定治疗前及治疗后1个月两组患者血清骨桥蛋白(Osteopontin，OPN)、氨基末端B型尿钠肽前体(NT-proBNP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平变化。③评估两组患者治疗前后1个月NIHSS及神经功能恢复情况，其中神经功能恢复情况采用改良版的RANKIN量表(mRS)进行评估：0分=完全无症状，1～5分=症状逐渐加重，6分=死亡。④记录两组治疗期间不良反应情况。

4 疗效评价 溶栓、取栓治疗后1个月，依据文献报道ACI疗效评判标准对两组患者临床效果进行评估[8]。痊愈：语言及肢体功能障碍等临床症状基本消失，与治疗前比，NIHSS评分下降幅度≥90%，血管完全再通；显效：语言及肢体功能障碍等临床症状显著改善，与治疗前比，NIHSS评分下降幅度46%～90%，血管再通率高于80%；有效：语言及肢体功能障碍等临床症状出现好转，与治疗前比，NIHSS评分下降幅度18%～46%，血管再通率达50%～80%；无效：临床症状、NIHSS评分及血管再通率均未达到上述标准，甚至某些方面发生恶化。

结 果

1 两组ACI患者治疗后1个月临床效果比较 见表2。观察组ACI患者临床疗效明显优于对照组，组间等级分析差异具有统计学意义(Z=-3.460，P<0.05)。

表2 两组ACI患者治疗1个月临床效果比较[例(%)]

2 两组ACI患者治疗后TIMI血流分级比较 见表3。观察组TIMI血流分级程度明显优于对照组，组间等级分析差异具有统计学意义(Z=-3.775，P<0.05)。

表3 两组ACI患者TIMI血流分级比较[例(%)]

3 两组ACI患者治疗前及治疗后1个月神经功能评分比较 见表4。治疗前，两组患者NIHSS和mRS评分间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月，两组NIHSS和mRS评分均明显降低，且观察组两项神经功能评分变化均比对照组更显著(P<0.05)。

表4 两组ACI患者治疗前和治疗后1个月神经功能评分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，∆P<0.05

4 两组ACI患者治疗前和治疗后1个月血清神经功能相关因子水平比较 见表5。治疗前，两组患者血清神经功能相关因子PON、NT-proBNP、SOD、MDA水平间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月，两组患者血清PON、NT-proBNP、MDA水平均明显降低，SOD水平明显升高，且观察组各指标变化均比对照组更显著(P<0.05)。

表5 两组ACI患者治疗前和治疗后1个月血清神经功能相关因子水平比较

注：与治疗前比，*P<0.05；与对照组比，∆P<0.05

5 两组ACI患者治疗后24 h内症状性颅内出血情况比较 观察组治疗后24 h内有1例出现颅内症状性出血，出血率1.67%，对照组2例出现颅内症状性出血，出血率3.33%。两组出血率间卡方检验差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

ACI属于临床常见的脑卒中类型，患者脑动脉突然发生闭塞，造成区域性脑组织缺血甚至梗死。局部血运受阻，会使其周围的神经原细胞、神经胶质细胞受损，引发严重的神经功能损伤；同时血管受损会造成局部凝血功能异常，从而引发ACI[9]。ACI发生后会迅速引发患者肢体感觉及运动功能异常，甚至威胁患者生命安全。在半暗带存在期实现闭塞血管再通、解除血管狭窄、恢复血流灌注是ACI治疗关键。现阶段治疗ACI主要手段是早期的溶栓治疗，包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓[10]。其中静脉溶栓费用较低，易于被患者所接受，但该方式容易诱发出血，血管再闭塞率高等缺点；动脉溶栓是通过血管造影确定栓塞梗死部位后，较精准的注入溶栓药物，因此血管再通率相对较高，但该方式会增加颅内出血风险；动静脉联合溶栓是在全身用药后，采用造影技术确定栓塞部位，注入药物的治疗方式。目前报道动脉溶栓后平均血管再通率为70%，明显优于单纯静脉溶栓，但依然存在30%失败率[11]；且动静脉联合溶栓所用溶栓药物剂量较大，易对机体凝血功能造成影响，进而诱发较多出血性并发症。机械取栓是在DSA直视下通过微导丝、球囊支架成形等辅助措施提高闭塞血管再通率，其与动脉溶栓联合使用，有利于药物与血栓充分接触，不仅降低溶栓药物使用量，提高血管再通率，且不存在增加颅内出血风险的弊端。

杨云娜等[12]尝试对动脉溶栓治疗后存在未通血管的患者进行Solotaire支架介入取栓，18例患者均获得全通或部分再通，术后，患者NIHSS评分明显下降，术后恢复3个月，17例患者mRS评分显示良好，且无血管再闭塞发生。本研究显示，治疗后1个月，两组患者NIHSS和mRS评分均明显下降。表明，动静脉联合溶栓与机械支架介入取栓联合动脉溶栓均可降低患者神经功能损伤，促进神经功能恢复。观察组临床疗效及TIMI血流分级明显优于对照组；NIHSS和mRS评分明显低于对照组，两组颅内症状性出血量间差异无统计学意义。表明，机械支架介入取栓联合动脉溶栓治疗ACI疗效更优，安全性好。分析原因，闭塞血管得到有效疏通，患者脑组织恢复血运，神经胶质细胞及神经原细胞得到供养，神经功能得以恢复，患者预后良好。

此外，血清PON、NT-proBNP、SOD、MDA水平与ACI发生发展及神经功能损伤情况存在密切相关性，临床可通过监测各指标变化判断患者病情变化及治疗效果。其中PON属于神经组织细胞外基质的重要组分。张颖研究显示，ACI患者血清PON水平明显高于健康人群，且其水平与患者NIHSS、mRS评分呈显著正相关，而其在ACI 神经损伤预测中的准确性高达84.62%[13]。主要分布于脑组织中B型脑钠肽在脑组织受损后进入血液，产生NT-proBNP，后者半衰期长，且机体敏感性强，大量资料显示，其血清水平与脑卒中患者神经功能损伤程度呈显著正相关[14]，可作为评估神经损伤程度、判断患者预后的良好标志物。杨占辉等研究显示，经溶栓治疗后，患者血清NT-proBNP水平明显下降[15]。此外，近年的研究表明，氧化应激可引发神经细胞凋亡，从而导致中枢神经系统疾病的发生发展[16-17]，因此，可通过抑制机体氧化应激反应水平，降低神经损伤，保护神经功能[18]。MDA是机体脂质过氧化反应的最终产物，可引发机体蛋白质、核算等大分子的交联聚集，其含量是反应机体抗氧化潜力的重要参数，同时也可间接反应机体内过氧化损伤程度；SOD则是目前研究最多的氧自由基清除剂，预防氧自由基对机体的损伤，因此可作为机体损伤的保护因子。本研究结果中，治疗后1个月，观察组患者血清PON、NT-proBNP、MDA水平明显低于对照组，SOD明显高于对照组，该结果与以往研究相吻合[19]。提示，机械支架介入取栓联合动脉溶栓可通过调节机体内神经功能相关因子表达，抑制机体氧化应激反应等途径促进神经功能恢复，降低神经功能损伤。

综上所述，机械支架介入取栓联合动脉溶栓治疗ACI疗效确切，患者血管再通情况良好，同时，可有效促进患者神经功能修复，改善患者神经功能损伤程度，这可能与该治疗方案可有效抑制机体氧化应激反应，调节机体神经功能损伤相关因子水平有关。