超声波、关节松动训练、熏洗外敷综合疗法在前交叉韧带重建术患者膝关节功能康复治疗中的应用效果研究

马玉翠,李雪薇

西安市第三医院康复医学科(西安710018)

膝关节前交叉韧带(Anterior cruciate ligament，ACL)损伤属于骨科常见病症，多为交通事故或运动造成。若手术治疗或术后康复不及时合理则会增加患者软骨损伤和半月板损伤风险，严重影响患者术后康复及生活质量[1]。目前，国内外关于ACL重建术的方式及技巧研究均取得重大进展，重建手术日臻完善。但ACL重建后最终疗效不仅取决于精湛的手术过程，术后康复训练作用亦是不同忽视的环节[2]。目前临床针对ACL术后康复训练的报道较多，但关于ACL重建术后康复训练方式及时机选择仍存在一定争议。常规膝关节功能康复训练虽效果较为理想，但常因顾及患肢关节部位炎性反应和移植物松动等方面，导致患者下肢功能恢复周期延长，严重限制患者生活范围[3-4]。大量文献证实，针灸、按摩、外敷内服等在抑制骨关节损伤后炎症反应、改善关节功能方面效果显著[5-7]。为此，西安市第三医院康复医学科采用超声波、关节松动训练、熏洗外敷联合方式对接受ACL重建术的33例患者进行术后早期康复治疗，现将治疗效果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2018年6月在西安市第三医院住院的ACL重建术后康复患者66例作为研究对象。患者纳入标准：均择期接受过关节镜下ACL重建术者；年龄18～60岁；患者或家属知晓研究内容，且签署了协议书者。排除标准：陈旧性ACL损伤；非外伤性ACL损伤；伴有严重膝关节副韧带损伤断裂，或骨折严重需手术治疗；其他原因未能接受ACL重建术；哺乳期或妊娠期女性；过敏体质。以随机抽签方式将66例入选者分为两组(均为33例)。对照组男21例、女12例；年龄26～58岁，平均(38.58±3.61)岁；病程20 d至5个月，平均(2.52±0.45)月；患肢左侧15例、右侧18例。观察组男23例、女10例；年龄23～60岁，平均(38.44±3.69)岁；病程15 d至5个月，平均(2.42±0.48)月；患肢左侧13例、右侧20例。两组性别、年龄、病程及患肢部位等基线资料间差异无统计学意义(P>0.05)，可行组间对比分析。

2 康复方法 入组者均接受关节镜下ACL重建术进行治疗，术后均采用限制性支具固定6～8周。

对照组接受常规康复训练。①术后第1周至第3周，膝关节维持伸直位，进行股四头肌、胫前肌和小腿三头肌等部位长收缩锻炼，指导患者在锻炼音乐配合下有节奏的进行锻炼：收缩10 s、放松5 s，300次/d。②做直腿抬高训练：锻炼股四头肌肌力。患者平卧，在医护人员协助下将患肢抬高10°，停留5 s后缓缓放下。不断练习，从被动至主动，直至退抬高35°左右，注意不可超过45°，1次/2～3 h ，5～10 min/次。③术后第4周至第2个月，采用CPM辅助屈曲功能训练，2次/d，40 min/次，屈曲角度以5°～10°的幅度逐渐递增，直至活动度达到120°。之后逐渐从佩戴角度锁定支具后适度主动锻炼向半负重锻炼过渡。④术后第3个月开始做辅助支撑下的半负重至全负重式屈伸膝关节练习，此阶段锻炼可结合侧向台阶训练和平衡板训练进行，3次/d、30 min/次。

观察组在对照组康复治疗基础上给予超声波、关节松动训练及中药熏洗外敷治疗。①超声波：仪器选择德迈公司生产的AM-200L型联合超声波导入仪，选择小型治疗探头，波频1 MHz，占空比设定为持续，10 min/次，5次/周。②关节松动训练：关节松动手法以Maitland为主，即患者取坐或卧位，医护人员分别对患侧股胫关节、髌骨及近端胫腓骨关节进行长轴牵引，分别做前后向、后前向、侧方、上下方滑动及伸膝摆动等松动手法，每个方位松动动作应维持约20 s，重复5～10次。依据患者关节僵硬、疼痛程度及身体状况选择手法级别，1级手法用于减少关节疼痛；2级手法用于疼痛引发的关节活动受限治疗；3级用于关节疼痛伴关节僵硬治疗；4级用于关节周围软组织粘连、挛缩引发的关节活动受限治疗。③熏洗：从术后手术切口拆线后起，给予熏洗及外敷治疗。熏洗方：川椒10 g，海桐皮、乳香、透骨草及没药各6 g，当归5 g，红花、川芎、白芷、防风、威灵仙及甘草各3 g。加水煎煮至500 ml，注入熏洗机中，避开手术切口，以熏洗机产生的药剂蒸汽对膝关节后方、股四头肌远端和髌上囊进行熏蒸，注意操作过程中调整蒸汽至体表温度，使其达到患者耐受温度。④膏药外敷：配方同熏洗方一致，烤箱烘干粉碎，与凡士林膏按照1∶4比例混合调匀，制成膏药。避开手术切口及切口敷料，用绷带固定于膝关节周围，1次/d。熏洗及外敷持续到术后3个月。

3 观察指标 分别于术前、术后3个月及6个月采用膝关节功能HSS和Lysholm评分评估两组患者膝关节功能，其中HSS评分包括6项(疼痛、关节功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性)，分别记为30分、22分、18分、10分、10分、10分，每项症状急缓与分值负相关，各项之和为HSS总分；Lysholm包括8项(跛行、需支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼梯、下蹲)，分别记为5分、5分、15分、25分、25分、10分、10分、5分，同样症状与评分呈负相关。选择简明健康调查量表(SF-36)评估两组患者术后3个月的生活质量。

4 疗效评价 ①肌力评价。选择徒手肌力评定评估两组康复治疗后肌力：优，可完全对抗阻力；良，可部分对抗阻力；中，可带动患侧关节活动；差，不能带动患侧关节活动。达标=优+良。②康复效果。术后3个月参考《中华人民共和国中医药行业标准》评定两组康复治疗效果：痊愈，患肢未发生肌肉萎缩、关节功能不受限制，无关节疼痛；显效，患者康复良好，无明显疼痛，但存在轻微关节活动受限；有效，患肢康复一般，局部存在轻度疼痛，肌肉出现萎缩，关节活动轻度限制；无效，康复差，患肢存在明显局部疼痛和肌肉萎缩，关节活动出现障碍。③舒适度疗效。依据视觉模拟评分标尺编制康复训练活动舒适度评分标准，标尺左端向右分别记为0～10分：0分=无不适感；1～4分=略感不适；5～7分=明显不适，但可忍受；8～10分=十分不适，难以忍受。

结 果

1 两组术前术后不同时期HSS和Lysholm评分比较 见表1。术前，两组患者膝关节功能HSS和Lysholm评分间差异无统计学意义(P>0.05)。术后经康复治疗后3个月和6个月时HSS和Lysholm评分均明显提高，术前术后不同时期HSS和Lysholm评分的单因素ANOVA分析结果差异具有统计学意义(P<0.05)；组内3个时期两两比较，差异同样具有统计学意义(P<0.05)。两组术后3个月和6个月同时期HSS和Lysholm评分间t检验结果差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2 两组康复治疗后肌力比较 见表2。康复治疗后，两组间肌力达标率组间进行卡方检验差异具有统计学意义(χ2=6.600，P<0.05)。

表1 两组术前术后不同时期HSS和Lysholm评分比较(分)

注：与术前比较，*P<0.05；与术后3个月比较，#P<0.05；与同期对照组比较，▲P<0.05

表2 两组康复治疗后肌力比较 [例(%)]

3 两组康复效果比较 见表3。两组康复治疗效果间进行等级秩和检验结果显示，差异具有统计学意义(Z=-2.393，P<0.05)。

表3 两组康复治疗效果比较(例)

4 两组康复治疗后关节舒适度比较 见表4。两组患者康复治疗后关节舒适度间进行等级秩和检验结果显示，差异具有统计学意义(Z=-3.135，P<0.05)。

表4 两组康复治疗后关节舒适度比较(例)

5 两组康复治疗3个月后生活质量比较 见表5。康复治疗3个月后，观察组SF-36各维度生活质量评分均明显高于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)

表5 两组康复治疗3个月后生活质量评分比较(分)

注：与术前比较，*P<0.05

讨 论

膝关节前交叉韧带(ACL)损伤容易导致膝关节不稳，继发半月板和(或)软骨损伤，引发骨性关节炎，严重影响关节功能，为患者未来生活工作带来诸多不便。关节镜下ACL重建术是临床应用较多的手术治疗方法之一，具有创伤小、术后恢复快，并发症少等特点，但术后膝关节功能恢复效果很大程度上取决于患者术后康复训练方式的选择。术后不规范合理的康复锻炼可导致重建后的韧带松弛、拉长、甚至断裂等无法发挥原有功能而影响手术效果。临床报道显示，ACL重建术后深静脉血栓形成风险较高[8]。ACL重建术后康复治疗过程中主动与被动性锻炼相结合，在改善患者关节功能，预防并发症等方面具有重要意义。

本研究中所用超声波治疗仪所发出的高频震荡具有促进血栓溶解，降低患处甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平，预防消融动脉粥样硬化斑块，扩张血管，改善局部血运供应[9]；温热效应可升高局部组织温度，促进局部血液循环及毛细血管网络开放，加速侧支循环建立和淤血吸收和局部组织营养代谢，预防解除患肢小动脉痉挛[10]。关节松动术则是运用关节运动的力学原理，给以病变关节面微弱动力，辅助关节做较大幅度活动，通过抑制关节部位痛觉感受器，刺激力学感受器，减少炎症因子等致痛物质释放[11]；松解组织粘连，以保持病变组织的延展性；此外可通过向不同方位滑动关节，促进关节内滑液分泌流动，增加膝关节软骨及骨盘无血管区域的营养供给，预防关节软骨退变[12]。中药具有加速血肿吸收，促进间质细胞增殖分化，改善骨折部位微循环及代谢能力，有助于骨折端Ca2+累积，进而加速损伤部位钙化愈合等效果。因此本研究选择中药熏洗外敷辅助治疗[13-14]。多项研究证明，海桐皮汤熏洗可通过抑制软骨细胞凋亡、提高超氧化物歧化酶活等途径，促进软骨修复，具有通经活血、消肿止痛之功效[15-16]。且现代药理研究证实，该方汤剂中含有挥发性生物碱，其可通过皮肤渗入，麻痹松弛横纹肌，从而起到镇痛功效[17]。药液经加热雾化后形成蒸汽，可增加药物与皮肤接触面积；同时，持续稳定的热学效应可促进局部毛细血管扩张，进一步增强局部血液循环。膏药外敷直接作用于局部皮肤，药物中有效成分通过皮肤持续渗入病变组织，促进药物吸收利用率，且膏药自身干燥后还可起到局部固定作用。

本研究结果显示，两组康复治疗3个月、6个月膝关节HSS和Lysholm评分均明显增加，表明正规康复治疗可显著改善ACL重建术后患者膝关节功能。且观察组术后3个月、6个月膝关节HSS和Lysholm评分增加幅度均大于对照组，术后3个月肌力恢复达标率、关节舒适程度、临床疗效及生活质量评分均明显优于对照组。提示，常规康复治疗基础上实施超声波、关节松动训练及熏洗外敷等综合治疗，患者术后膝关节康复效果更明显，患者拥有更好的舒适度及更高的生活质量。然而本研究为回顾性分析研究，所含样本容量较小，若改为前瞻性大样本研究，其数据的可信度及临床指导意义应更大。