腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎临床疗效及术后并发症研究

杜嘉原,汪富涛

陕西省安康市人民医院普外科(安康 725000)

急性阑尾炎是外科常见的腹部急症，在临床中具有较高发病率。而阑尾切除术是目前该类疾病治疗的基本手段。传统开腹式手术成熟、操作时间短[1]，但因操作切口大、术中出血量多，使得视野受到不同程度影响，很难清除肠内及盆腔积液，不仅给患者造成较大的痛苦，而且术后并发症较多，影响患者预后[2]。随着医疗条件的改善和腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助下进行腹部手术操作日渐得到广大临床医师的关注。诸多报道显示，腹腔镜下进行腹部手术具有创伤小、疼痛轻等优点[3-4]。为此，本研究采用腹腔镜阑尾切除对135例不同类型急性阑尾炎患者进行治疗，对其临床效果及术后并发症发生情况进行观察。现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年1月至2018年6月入院接受手术治疗的急性阑尾炎患者269例作为研究对象。入选者均符合本研究纳入标准：均经临床诊断和实验室检查等方式确诊为急性阑尾炎；无凝血功能障碍；无麻醉药物过敏史；发病至入院时间<48 h；愿意参与此研究。同时符合排除标准：慢性阑尾炎；存在严重基础疾病或明确的手术禁忌证者；妊娠期或哺乳期女性；腹腔镜转开腹式手术者；存在既往下腹部手术史者；肿瘤合并阑尾炎者。选择计算机随机数字分组方式对入选者进行分组。开腹组134例中男73例、女61例；年龄18～65岁，平均(36.58±10.61)岁；发病至入院时间1～48 h，平均(3.82±1.85)h；急性单纯性阑尾炎72例、急性化脓性阑尾炎28例、急性坏疽性/穿孔性阑尾炎18例、急性阑尾周围脓肿16例；白细胞(WBC)升高109例，平均WBC数目(10.23±5.11)×109/L。腹腔镜组135例中男78例、女57例；年龄23～64岁，平均(36.66±10.59)岁；发病至入院时间1～48 h，平均(3.69±1.88)h；急性单纯性阑尾炎68例、急性化脓性阑尾炎26例、急性坏疽性/穿孔性阑尾炎21例、急性阑尾周围脓肿20例； WBC升高115例，平均WBC数目(10.73±5.03)×109/L。两组患者性别、均龄、发病至入院时间、阑尾炎发病类型分布及WBC计数比较，差异不存在统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。

2 治疗方法 ①开腹组：接受常规开腹式阑尾切除术进行疾病治疗：患者取仰卧位，给予连续硬膜外麻醉，于右下腹经麦氏点切口，逐层打开腹壁进入腹腔，牵出腹膜以保护切口，依据具体探查情况，实施顺行或逆行阑尾切除，对阑尾化脓、坏疽穿孔至回盲肠、肠间或(和)盆底出现脓液或渗液者，采用甲硝唑盐水稀释液进行冲洗；对自认未冲洗彻底或脓肿形成者搁置引流管。②腹腔镜组：接受三孔腹腔镜阑尾切除术治疗，患者头低脚高，且身体向左侧倾斜15°，麻醉方式同开腹组，腹腔镜探查，采用超声刀或电凝钳对腹腔粘连者进行分离处理；在回盲肠部位间阑尾提起，同样用超声刀或电凝钳对阑尾系膜进行分离，用组织闭合夹或钛夹夹闭阑尾动脉近端，然后在其远端将其切断，电凝；用组织闭合夹或钛夹在距离后盲肠0.5 cm处进行夹闭，将远端剪断，残端进行电凝，将阑尾装入标本袋取出体外；对化脓性、坏疽穿孔性阑尾至回盲肠、肠间或(和)盆底出现脓液或渗液处理方式同开腹组。

3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后抗菌药物使用时间、平均住院时间及术后并发症发生情况；采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者术前术后疼痛情况。

结 果

1 两组急性阑尾炎患者手术时间及术中出血量比较 见表1、2。与开腹组比，腹腔镜组急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎患者手术时间明显缩短，而急性坏疽/穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者平均手术时间明显加长(P<0.05)，急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽/穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者平均术中出血量明显减少(P<0.05)。

表1 两组急性阑尾炎患者手术时间比较

表2 两组急性阑尾炎患者平均术中出血量比较

2 两组急性阑尾炎患者平均术后肛门排气、抗菌药物使用时间及平均住院时间比较 见表3、4、5。与开腹组比，腹腔镜组急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽/穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者术后肛门排气时间、抗菌药物使用时间及住院时间明显缩短(P<0.05)。

表3 两组急性阑尾炎患者平均术后肛门排气时间比较

表4 两组急性阑尾炎患者平均术后抗菌药物使用时间比较

表5 两组急性阑尾炎患者平均术后住院时间比较

3 两组急性阑尾炎患者疼痛VAS评分变化比较 见表6。术前，两组急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽/穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者疼痛VAS评分间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽/穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者VAS评分均明显下降，且与开腹组比，腹腔组术后评分更优(P<0.05)。

表6 两组急性阑尾炎患者平均术后疼痛VAS评分比较(分)

注：与术前比较，*P<0.05

4 两组急性阑尾炎患者术后并发症情况比较 见表7。两组急性阑尾炎术后并发症主要表现为切口感染、腹腔感染、残端漏、腹腔脓肿等，其中开腹组切口感染率及总并发症显著高于腹腔镜组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表7 两组急性阑尾炎患者术后并发症情况比较 [例(%)]

注：与开腹组比较，*P<0.05

讨 论

上腹部或肚脐周围出现疼痛，并发生转移性的右下腹疼痛及反跳性疼痛，且伴有不同程度呕吐恶心、乏力、食欲不振等是急性阑尾炎的主要临床症状。依据炎症累及部位及严重程度可分急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽/穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿四种类型，有学者将前两种类型阑尾炎定义为非复杂性阑尾炎，后两种定义为复杂性阑尾炎[5-6]。虞晓玲[7]的流行病学调查发现，东阳市复杂性急性阑尾炎发病率达到43.3%，初中及以下、年龄为18～30岁为主要发病人群，严重影响患者工作学习及生活[7]。腹腔镜是临床常用的辅助性治疗手段，具有术后疼痛小、切口并发症少、住院时间短、美容效果好等优点[8]。

诸多研究发现，手术时机是影响手术操作时间、患者术后康复速度及并发症发生情况的重要因素[9-10]。而宗华等[11]研究表明，手术时间是影响患者术后切口感染的独立危险因素。因此本研究所选病例均为发病至入院时间在48 h内的急性阑尾炎患者。结果显示，与开腹组比，腹腔镜组急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎患者手术时间明显缩短，而急性坏疽/穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者平均手术时间明显加长。表明，腹腔镜阑尾切除术处理非复杂性阑尾炎操作简单；但受操作空间限制，导致复杂性急性阑尾炎切除及回盲肠、肠间或(和)盆底脓液或渗液冲洗难度增加，从而导致操作时间延长，该结果与幸天勇等[12]的研究结果一致。除此之外，腹腔镜组急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽/穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者平均术中出血量明显减少，术后肛门排气时间、抗菌药物使用时间及住院时间明显缩短，疼痛VAS评分明显下降。表明，腹腔镜手术可显著减少术中失血量，降低手术操作对机体的损伤，减小疼痛，有利于术后康复，该结论与腹腔镜在其他疾病中的应用效果相吻合[12-15]。开腹组患者术后切口感染发生率为5.22%，显著高于腹腔组，且腹腔组患者术后总并发症发生率显著低于开腹组，证明腹腔镜手术操作在复杂性及非复杂性急性阑尾炎切除治疗中均有较高安全性及可行性。

笔者通过此研究得到如下体会：①急性阑尾炎手术时机越早，临床治疗效果越好。②操作医师应具备良好扎实的解剖学知识和高超的技巧。复杂性阑尾炎患者手术切口通常选择经腹直肌，而操作时间相对较短的急性单纯性阑尾炎患者也可选择麦氏切口；注意术中尽量充分暴露操作视野，脓液冲洗彻底，对于复杂性阑尾穿孔而无法结扎者可用丝线对阑尾根部盲肠壁上间断浆肌层进行缝合，尽量将阑尾残端移至侧腹壁部位，从而降低肠漏发生。③化脓性阑尾炎和复杂性阑尾炎患者腹腔常规搁置引流管，切口部位搁置皮片样引流，做好术后腹腔残余脓肿和感染发生。④术后合理使用抗生素，继续加强感染预防工作。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术在治疗发病48 h内的各类型急性阑尾炎中疗效确切，优点突出，尤其在非复杂性急性阑尾炎治疗中，可显著缩短手术时间，同时可显著降低复杂性急性阑尾炎患者术中出血量、减小疼痛，有助于患者术后康复，降低术后并发症发生率，安全性和可行性高。