高高原地区腹腔镜胆囊切除术对患者肝功能及炎症因子的影响*

李武军,赵 海,王明亮,贡桑明久1.西安医学院第一附属医院(西安医学院全科医学院)(西安710077)；.西藏自治区阿里地区人民医院(阿里859000)；3.陕西省人民医院(西安医学院附属医院)(西安 710068)

西藏阿里地区位于我国西南边陲，平均海拔约4500 m，空气中的平均氧气含量不及海平面的一半，自然条件较差。胆囊结石是普通外科常见的疾病之一，高原患者饮食结构不合理，牛羊肉较多，蔬菜极少，胆囊结石的发病率极高。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy ,LC)是近几年逐渐兴起的微创手术疗法，其与传统的开腹胆囊切除术(Conventional open cholecystectomy,OC)相比具有手术伤口小、术后恢复快等诸多优点，已经得到越来越多患者的认可[1-3]。但腹腔镜手术过程中的气腹压力对门静脉的血流变化产生影响，进而影响肝细胞的代谢[1-2]。阿里地区位于高高原地区、高寒、氧含量低，自然的客观条件是否对开展腹腔镜胆囊切除术时存在一定的隐患[4]尚不明确。特别是氧含量较低是否会影响到患者的预后研究较少。高原，高寒、缺氧，长期在高海拔缺氧环境中生活，氧分压下降引起人体血氧饱和度下降，在这种条件下生活，人体器官因要适应缺氧会发生相应改变。LC因需用二氧化碳制造气腹，术中需使用电刀等设备，可能对患者肝脏及炎症因子带来影响[5-7]，因此，本研究对久居高原，长期生活在大气压低、缺氧环境中的胆囊结石患者进行LC及OC手术，分析两种不同手术方式对高海拔地区患者肝脏功能和炎症指标的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取阿里地区人民医院外科2016年10月至2017年10月收治的胆囊结石或胆囊息肉患者共计88例，患者均是长期居住于约4500 m高原地区的藏族居民。术前均行B超检查确诊，并根据既往史及相关检查排除胆总管结石、病毒性肝炎、胰腺炎、心肝肺肾、神经系统、内分泌系统等相关并发症疾病。随机将88例患者分成两组，分别行腹腔镜胆囊切除术(LC)和传统开腹胆囊切除术(OC)，术前签署手术知情同意书。LC组共42例，其中男性19例，女性23例，年龄在21～62岁之间，其中胆囊结石35例，胆囊息肉7例；OC组46例，其中男性18例，女性28例，年龄在23～60岁之间，其中胆囊结石41例，胆囊息肉5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 手术方式 ①LC组：采用气管插管全麻，用巾钳在脐部提起腹壁，脐上缘切开约1 cm小口，弹簧气腹针穿刺注入二氧化碳，制造气腹并维持压力在10 mmHg左右，用无创戳卡在脐部穿刺并置入冷光源镜头，观察腹腔无明显异常，明视下在剑突下及右肋下分别用1 cm及0.5 cm戳卡穿刺腹壁，用三孔法切除胆囊。显露胆囊三角，解剖出胆囊管及胆囊动脉后离断并夹闭，然后顺行将整个胆囊剥离胆囊床，出血点使用电凝止血，最后经剑突下穿刺口取出胆囊。②OC组：也采用气管插管全麻，右上腹经腹直肌切口长约8～10 cm，依次切开皮肤及皮下各层组织入腹腔，显露胆囊三角，解剖出胆囊管及胆囊动脉后离断并结扎，然后从胆囊底部开始逆行剥离胆囊，将整个胆囊完整摘除，电凝胆囊床出血点。

3 观察指标 ①肝功能指标：谷氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清总胆红素(TBIL)；②炎症因子：C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8 )。

结 果

1 LC和OC患者手术前后肝功能比较 见表1。手术前LC组和OC组ALT、ALP、AST、TBIL指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d LC组和OC组的ALT、AST、TBIL均比本组术前升高，ALP低于术前，差异显著(P<0.05)。至术后5 d LC组和OC组ALT、AST、TBIL、ALP均恢复至术前水平(P>0.05)，与术后1 d相比差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、5 d两组间ALT、AST、TBIL、ALP差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 LC和OC两组患者手术前后肝功能指标比较

注：与本组术前比较，*P<0.05；本组术后1 d比较，P<0.05

2 LC和OC患者手术前后炎症因子比较 见表2。两组患者术后1 d的CRP、IL-6、IL-8 均较本组术前升高(P<0.05)；至术后5 d LC组炎症因子仍高于本组术前(P<0.05)，OC组炎症因子已恢复至本组术前水平(P>0.05)，两组与本组术后1 d相比差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、5 d的CRP、IL-6、IL-8 LC组均高于OC组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 LC和OC两组患者手术前后炎症因子指标比较

注：与本组术前比较，*P<0.05；与本组术后1 d比较，P<0.05；与OC组术后同期后比较，P<0.05

讨 论

谷草转氨酶(AST)常存在于心肌细胞和肝细胞中，在急性病毒性肝炎时，血清AST活性可明显增高，在胆道梗阻可轻度升高。谷丙转氨酶(ALT)主要存在于各种细胞中，尤以肝细胞为最，整个肝脏内转氨酶含量约为血中含量的100倍，只要有1%的肝细胞坏死，便可使血中酶活性增高1倍。 总胆红素(TBIL)可辅助诊断肝脏疾病和胆道梗阻；碱性磷酸酶(ALP)是广泛分布于人体肝脏，其是由经肝脏向胆外排出的一种酶，可有效辅助诊断阻塞性黄疸和胆汁淤积性肝炎等，这些项目可有效评价肝脏和胆囊的损伤和恢复水平。

C反应蛋白(CRP)为由肝细胞产生的急相蛋白，可快速反应出机体的炎症状态，可用于监测对炎症的治疗效果。白介素6 ( IL-6) 是重要的细胞因子，可由多种细胞产生，其在急性炎症反应中处于中心地位，在炎症反应中，IL-6的升高早于其他细胞因子，也早于CRP和PCT，而且持续时间长。IL-8主要由单核-巨噬细胞产生，研究表明 IL-8的氨基酸顺序与许多炎症因子有较高的同源性，IL-8的可激活中性粒细胞，中性粒细胞与IL-8接触后发生形态变化，定向游走到反应部位并释放一系列活性产物；这些作用可导致机体局部的炎症反应[8-9]。

本研究显示，高高原地区腹腔镜胆囊切除及传统开腹胆囊切除术后，两组患者术后1 d的ALT、AST、TBIL均比本组术前升高，ALP低于术前(P<0.05)，至术后5 d ALT、AST、TBIL、ALP均恢复至术前水平(P>0.05)，术后1、5 d两组间无统计学差异(P>0.05)。说明两种手术方式均会相当程度的影响肝脏功能。主要原因是LC手术中气腹压力过高致使腹腔脏器及肝动脉、门静脉受压，肝脏血流循环减少影响；而OC是因为术中操作过程中肝脏直接受挤压影响。两组患者术后1 d的CRP、IL-6、IL-8 均较本组术前升高(P<0.05)；至术后5 d LC组炎症因子仍高于本组术前(P<0.05)，OC组炎症因子已恢复至本组术前水平(P>0.05)，术后1、5 d的CRP、IL-6、IL-8 LC组与OC组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果与余伦等[10]相似。术后第1天，机体正处于急性创伤修复期，相应指标均表现为升高。术后第5天，机体的脏器损伤修复趋于完成，相应指标有所下降。说明高海拔地区行腹腔镜胆囊切除及传统开腹胆囊切除术后均会提高炎症因子水平，但随着时间推移炎症因子水平逐渐正常。

根据上述，长期居住于4500 m高高原的胆囊结石患者，行腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术，均会对患者的肝脏功能和炎症因子产生影响，但对于炎症因子的影响，短期内均能自行恢复，不会对机体造成严重损害。