腹腔镜胆囊切除术中不同气腹压力与并发症的关系研究

杨 勇,金 雷

西安市第九医院普外二科(西安 710054)

胆囊切除术是肝胆外科常见手术之一，该术最早被Lengenbuch于1882年实施，主要应用于急慢性胆囊炎、胆结石、胆囊隆起性疾病等，传统胆囊切除术为开放式手术[1]，术中创口大、出血量多、术后恢复时间长，随着近些年微创术的发展，腹腔镜手术在胆囊切除中的应用越来越多，虽然该术手术时间短、术中出血量小，但患者术后仍存在并发症高发的现象，分析其原因为术中器械对患者腹膜产生了过度牵拉，或术中气腹气体释放不完全所致[2-3]，另有研究指出，术中气腹条件会对患者的肝功能、血气、呼吸等产生较大的影响，延长患者术后恢复时间[4-6]。本文作者通过分组并设立不同气腹条件的方式，就不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后患者并发症发生率的关系进行了探究，现将观察结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2018年6月于我院行腹腔镜胆囊切除术的128例患者为研究对象，按照随机数字表法将其均分为A、B两组，每组各64例患者，A组患者中男性34例，女性30例，年龄21～59岁，平均年龄(41.03±2.16)岁；B组患者中男性33例，女性31例，年龄20～60岁，平均年龄(40.98±2.35)岁，两组患者一般资料如性别、年龄等对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①入组对象均经CT或B超诊断明确，并行腹腔镜胆囊切除术；②病历资料齐全；③年龄位于20～60岁之间；④经医院伦理学会批准实施；⑤患者及其家属对本次调研过程、方法、原理清楚明白并签署知情同意书。排除标准：①合并精神疾患者；②合并急、慢性肝病者；③合并严重肝肾功能损伤者；④合并腹部手术史者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥患者依从性差，不配合或者拒绝参加研究者。

2 研究方法 两组患者入院后均实施相同的护理措施，如资料采集、体征监测等，术前建立静脉通路，实施气管插管静脉全身麻醉，于患者腹部铺设洞巾，作弧形切口后穿刺气腹针，注入CO2气体创造气腹条件，气体注入速率为2.0～2.5 L/min，A组患者维持气腹压力10 mmHg，B组患者维持气腹压力15 mmHg，而后由同一组医务人员实施手术，术后护理措施相同。

3 观察指标及评测标准 术前及手术结束后采集两组患者血样，使用深圳迈瑞Mindray BS-390型全自动生化分析仪对术前及术后两组患者丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(Total bilirubin，TBIL)水平进行检测；另使用PL2200型血气分析仪对两组患者术前术后动脉氧分压(PO2)、动脉二氧化碳分压(PCO2)、动脉氢离子浓度(pH值)进行检测，最后对比两组患者术后各类并发症如呕吐、肩胛区疼痛及心律失常的发生率。

结 果

1 两组术前术后肝功能对比 见表1。经测量对比，术前两组患者ALT及AST水平对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，术后ALT水平B组大于A组，AST水平、TBILI水平B组大于A组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术前术后肝功能对比

注：与术前相比，*P<0.05

2 两组术前术后动脉血气指标对比 见表2。经测量对比，术前两组患者pH值、PCO2、PO2值对比差异不具有统计学意义(P>0.05)；术后B组PO2值低于A组(P<0.05)，B组PCO2值高于A组(P<0.05)，B组pH值低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者术前术后动脉血气指标对比

注：与术前相比，*P<0.05

3 两组术后并发症发生率对比 见表3。经记录对比，两组主要并发症为呕吐、肩胛区疼痛、心律失常，其中术后A组患者并发症发生率为7.81%，低于B组患者的18.75%，对比差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后并发症发生率对比[例(%)]

讨 论

随着近些年居民饮食结构的调整和生活方式的改变，急性胆囊炎的发生率呈现逐年递增趋势，急性胆囊炎是外科常见急腹症之一，该症能够使胆囊管收缩，引起胆汁滞留，甚至引发胆囊穿孔而威胁患者生命[7-8]，急性胆囊炎的治疗手段主要为手术治疗，其中腹腔镜手术是现阶段常用的手术方法之一，相比于传统的开放式手术，腹腔镜手术具有创伤小、易恢复、术中出血量少等优点[9-10]。Kobayashi 等[10]的研究指出，相比于传统开放式手术，腹腔镜手术具有更低的术后出血发生率及术后感染率，患者术后恢复快、住院时间短，提示腹腔镜手术在胆囊切除术中具有较好的应用效果。另有研究指出，腹腔镜术的实施需要创造气腹条件，人工升高腹腔压力，以便为施术者提供更清晰的手术视野，但气腹条件会使患者体内酸碱值产生变化，影响其免疫应答，同时气腹还会升高患者腹压，牵拉其体内脏器，兴奋膈肌区域神经，降低其肺顺应性，对患者呼吸系统、循环系统都带来一定的不利影响，增加患者术后并发症的发生率，降低患者对手术的评价，因而腹腔镜气腹压力的大小与其预后存在一定关联[11-12]。

李和平[13]通过将行腹腔镜下胆囊切除的90例患者进行随机分组的方式，就气腹压力对腹腔镜胆囊切除术患者术后肝功能的影响进行了探究，结果显示，术后所有患者ALT、AST、TBIL等水平均较术前有所升高，但气腹压力为9 mmHg的A组患者术后3 d上述指标均恢复正常，气腹压力为12 mmHg的B组及15 mmHg的C组术后7 d恢复正常，认为气腹会使腹腔镜胆囊切除术患者术后肝功能出现一过性变化，且气腹压力越大，肝功能指标变化越明显；孙国强等[14]也通过将72例腹腔镜胆囊切除患者分为高气腹压组(2.0 kPa)与低气腹压组(1.33 kPa)的方式发现，气腹后两组患者心率、收缩压、平均动脉压均出现明显升高，高压组上述指标数值升高更明显，且术后高腹压组指标恢复正常时间更长，认为高气腹压力会对患者的呼吸循环体统产生较大的影响，应尽量选择低气腹压并实施动态呼吸循环系统监测，预防并发症的出现[15-16]；汤建军等[17]的研究也发现，高气腹压组患者术中ALT、AST、TBIL水平升高幅度更大，且术后高压组患者肩部疼痛的发生率为26.2%，明显高于低压组的4.60%，提示低气腹压力不仅对腹腔镜胆囊切除术患者肝功能影响较小，而且会降低患者术后肩部疼痛的发生率。

本文通过设立实验组与对照组的方式，就腹腔镜胆囊切除术中不同气腹压力与患者术后并发症发生率的相关性进行了探究，结果显示，低气腹压组(A组)患者术后ALT、AST及TBIL水平升幅小于高气腹压组(B组)，A组患者术后PCO2值低于B组，PO2值高于B组，同时A组患者术后并发症发生率低于B组。分析认为，气腹条件是实施腹腔镜胆囊切除术的必要前提，但术中胆囊切除会对患者肝脏产生牵拉、挤压，影响肝脏血供，此外麻醉药品的应用也会使肝脏功能产生改变，因而实施腹腔镜胆囊切除术患者肝功能会出现一定改变。同时气腹条件会刺激胃肠道机械感受器和化学感受器，兴奋患者迷走神经及催吐中枢，高CO2环境也会增加毛细血管的重吸收，增加高碳酸血症的发生几率[18]。而低气腹压力会在一定程度上降低上述并发症的发生率，减小对患者肝脏及循环系统的影响，有利于患者预后[19]。

总而言之，不同气腹压力会对腹腔镜下胆囊切除术患者肝功能及血气指标产生不同的影响，高气腹压力会引发术后肝功能及动脉血气指标一过性改变，同时高气腹压力会增加患者术后并发症发生率，术中应结合实际尽量降低气腹压力。