股骨近端锁定接骨板与股骨近端髓内钉治疗老年偏瘫患股骨转子间骨折疗效对比研究

赵 斌，王文利，齐文胜，王 君，干锐敏，邵江涛

甘肃庆阳长庆油田职工医院(庆阳745100)

全球每年髋部骨折的发生率超过130万例[1]，其中半数以上为股骨转子间骨折，其中老年人是股骨转子间骨折的高发人群[2]，随着我国老龄化进程加速，老龄人口比重增加，老年患者尤其因各类心脑血管意外事件，致偏瘫或者肌力失衡的股骨转子间骨折明显增加，并且几乎所有骨折均为意外跌倒的低动能损伤，均发生于患侧肢体，对此类患者的术前评估，手术时机，手术方案的制定，围手术期管理，更加成为创伤骨科医生面对的复杂问题[3-4]。关于内固定方式的选择，目前以股骨近端外侧锁定接骨板固定为代表的髓外固定方式，与股骨近端髓内钉(PFNA-Ⅱa)为代表的髓内固定方式，成为一个重要的关注点。我院自2003年3月至2017年11月，对因各类心脑血管事件导致偏瘫、下肢肌肉萎缩、肌力失衡、步态失稳导致的股骨转子间骨折患者75例，分别采用股骨近端外侧锁定接骨板固定治疗与股骨近端髓内钉(PFNA-Ⅱa)治疗，现将疗效对比分析如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2003年3月至2017年11月股骨转子间骨折患者75例。随机分为两组：股骨近端外侧锁定接骨板组(A组) ：采用股骨近端外侧锁定接骨板固定治疗，共39例。男20例，女19例；年龄60～75岁，平均(68.8±8.2)。改良Evans-Jense分型：Ⅰ型20例，Ⅱ15例，Ⅲ型4例；无合并伤，伤后至手术时间(3.5±2.5)d。股骨近端髓内固定组(PFNA-Ⅱa组,B组),采用厦门大博PFNA-Ⅱa固定治疗，共36例，男19例，女17例，年龄61～74岁，平均(65.8±4.5)。改良Evans-Jense分型：Ⅰ型19例，Ⅱ15例，Ⅲ型2例；无合并伤，伤后至手术时间(3.0±2.0)d。纳入标准：①老龄≥60岁，存有患肢功能缺陷，但生活能自理，扶拐或不扶拐能独立行走，无专人看护。②意外跌倒导致的低动能损伤，单纯转子间骨折。③闭合性骨折，伤后24 h至6 d内手术。④随访至完全康复，达到或接近术前生活状态。排除标准：①全身性疾病或者严重内科疾病，不能耐受手术与麻醉，如恶性肿瘤，意识障碍等。②因多种原因，术前不能生活自理，需专人看护；术后不能有效开展康复训练。

2 术前准备 无手术禁忌证的患者于48 h内完成各项术前准备，存有手术禁忌证患者针对其相关疾病积极予以治疗，均于6 d内完成术前准备；依骨折稳定情况术前给予皮肤牵引或者骨牵引术，常规行下肢血管B超，凝血功能动态监测，对于有可能发生下肢深静脉血栓的高危患者，术后即开始给予弹力袜+下肢静脉泵+低分子肝素钠联合预防血栓治疗。

3 手术方法 ①股骨近端外侧锁定接骨板组(A组)：采用腰硬联合麻醉32例，全麻7例。术前多为复位困难，弹性固定或者嵌顿造成复位困难，股骨近端外侧直切口，首先约5～8 cm小切口暴露股骨转子部，直视下复位后，用2～3枚3.0斯氏针固定，“C”臂检查，颈干角，前倾角满意后，固定股骨颈部锁定螺钉，延长切口依次锁定螺钉固定，股骨颈部锁定钉长度距离髋臼3 cm内较为宜。手术平均时间约(1.5±0.5)h，手术出血150～300 ml。②PFNA-Ⅱa组(B组)：采用腰硬联合麻醉32例，全麻4例。牵引手术床、“C”臂下手法牵引复位，大转子部3 cm处取直切口约5 cm，由转子尖部内侧置入3 mm导针，“C”臂证实后开口器开通髓腔，适度扩髓后置入主钉，透视满意后，经瞄准器钻入股骨颈螺钉导针，导针位于股骨头正中偏下，后入股骨颈螺钉，长度以正位“C”臂下距髋臼2-3 cm为宜，远端静力锁定，拆除瞄准器套件后拧入主钉尾帽。屈伸旋转髋关节并“C”臂下再次检查稳定后结束手术。手术平均时间约(1.0±0.5)h，手术出血200 ml以内。

4 术后处理 术日术前术后预防性使用抗生素；术后常规镇痛；双下肢间歇充气泵，弹力袜及药物预防下肢深静脉血栓，术后当日开始指导患者完成双下肢等张等长舒缩锻炼，并依照复位固定、骨质情况应用CPM机辅助功能锻炼。术后1～2 月内非负重下行功能训练，后根据复查的骨愈合情况，分别予以个体化负重功能训练。平均开始负重训练时间约(2.5±1.0)月。

5 观察项目 手术时间、术中出血、输血例数、术后相关并发症例数、术后1、3、6、12、24月随访。参照髋关节Harris评分，比较患者伤前的生活状态，从疼痛、功能、下肢畸形程度、髋关节活动范围进行对比评价，达到伤前功能为100分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<69分为差。

结 果

本研究共75例患者，术后未发生肺部及泌尿系感染、下肢静脉血栓、压疮等并发症，均顺利出院。术后随访时间不小于2年，2年内无死亡病例。两组术中、术后相关指标比较，见表1。B组的手术时间短于A组(P<0.01),术中出血量少于A组(P<0.01)。75例患者共有8例发生延期愈合，占10.7%；A组，5例发生股骨颈偏转，延期愈合，股骨颈螺钉松动，最长延期愈合约18个月，其中1例发生接骨板断裂，骨不愈合，术后12个月实施二次手术，术中探查骨折端软组织长入，更换外侧接骨板，并植入人工骨，二次手术后6个月经X线确认完全骨愈合。B组，3例发生股骨颈偏转，延期愈合，但无内固定物松动，最长延期愈合6个月。 其它患者骨愈合过程顺利，术后3月内骨痂形成，并依据复查X线，开始负重康复训练。两组患者手术实施过程顺利，A组术中出血、术后并发症略高于B组；Harris评分优良率A组80%，B组86.4%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 患者术中术后观察指标对比

讨 论

1 解剖学特点固定方式的特点 股骨转子间主要由骨小梁结构组成，其最具有结构特征的是沿股骨颈后内侧分布的股骨距，有效恢复、辅助或维持骨小梁的稳定是各种固定方式成功治疗的关键[2]，因此临床常用的分类系统均是基于对“稳定”的认识而逐步形成的[5]。对于稳定性转子间骨折，改良Evans-Jense分型ⅠA和ⅠB型,现阶段尚无绝对证据证明哪种固定方式绝对优于另一种固定方式。对于稳定性骨折，由于精确复位后皮质和骨小梁可以直接接触，所以骨折的复位质量非常重要。股骨近端外侧接骨板固定方式具有较好的动力和静力加压作用，能够将骨折远、近端牢固固定。对于不稳定的逆转子间骨折，改良Evans-Jense分型Ⅲ型，绝大多数研究结果均强烈支持使用髓内固定[6]。髓内固定钉本身刚度大，抗弯及抗压能力强，力矩较小，更加符合生物力学原理，可有效减少固定疲劳和断钉的发生率。角度螺栓能与股骨头颈部形成交锁，可有效减少髋关节内、外翻，显著提高固定的稳定性。不稳定性转子间骨折的生物力学机制决定了其不适合使用髓外固定方式，其加压方向与此类骨折的骨折线方向相近，同时又缺乏对外侧壁的保护，固定后不仅不能对骨折端产生加压作用，还会增加骨折移位。无论生物力学实验还是随机对照研究均提示，股骨近端锁定钢板的固定稳定性均显著弱于髓内固定系统[7-8]。对于其他不稳定性转子间骨折，如改良Evans-Jense分型ⅡA型和ⅡB型，目前治疗越来越倾向使用髓内装置固定[9]。由于股骨近端外侧接骨板缺乏对后内侧和外侧壁的支撑，即使同时使用转子稳定钢板也不能防止不稳定骨折的过度塌陷。Matre等[10]认为髓内固定具有更好的复位、有效的支撑和良好的愈合。Kuzyk等[11]研究发现，使用股骨近端锁定钢板治疗此类骨折存在较高的失败率。

2 特定人群的固定方式选择 随着全社会老龄人口增加，此类就诊人群增加，需要创伤骨科医生投入更大精力与关注。随着对股骨转子间骨折的损伤机制和分类方法的不断认识，固定器材的推陈出新，如何选择较为适宜的固定方式决定手术效果，也是反复讨论的中心。本研究将≥60岁，合并肢体运动缺陷的老年患者作为研究对象，此类人群存有多种慢性疾病，脑梗死、脑出血后遗，肢体功能不良；常又伴有骨量减少、骨质疏松症等多种因素，导致肌容积减低，身体协调性减弱，意外跌倒风险增高，极易发生股骨转子间、股骨颈骨折。并且此类患者下肢肌肉的不平衡，踝反应策略与髋和迈步反应策略及时序的改变[12]，髋反应策略占优先于踝反应策略，迈步反应时序先发生于髋关节，而后为膝、踝迈步反应，其行走步态多表现为外展髋关节力量大于屈髋、伸膝力量，步态呈明显的先有髋关节外展、旋转向前，后有明显减弱的屈髋伸膝动作，近似“拖行”的步态，股骨近端外侧接骨板恰好不能有效对抗这一剪切力，股骨距存有长期、微小的“开合”运动，即使延期负重，亦不能明显改善。相较于髓内固定系统，降低了股骨距的支撑和稳定作用，增加了软组织过早张入、骨不愈合、内固定断裂的风险。PFNA-Ⅱa的髓内固定方式使股骨颈内的承载、防旋、抗压、卡拉能力增强；确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力[13]。本研究中不同手术组实施手术，术中和术后的对比研究显示差异性不显著，但是股骨近端外侧接骨板术后出现股骨颈偏转、骨不愈合相较于PFNA-Ⅱa的髓内固定较为严重，或可导致手术失败。

3 本研究的不足 本研究样本量偏小，可能存在偏倚；手术并非一组医生完成，不同医生的手术技术对术后疗效产生影响；随访周期长，术后评价由不同医生、或者家属代述，均一性差；本研究为回顾性研究，缺乏前瞻性。

总之，针对患侧部分偏瘫、肌力失衡、下肢运动轨迹发生变化的特殊患者，术前较为完善的评价髋-膝-踝的运动方式，各组神经-肌肉的平衡状态。髓内固定方式能较好的避免下肢非正常运动轨迹带来的侧方剪切力，利于骨折的愈合与康复。