口腔颌面锥形束CT在微创拔牙术中的应用效果及安全性研究

白沙草,王朝彦

长安医院口腔科(西安710014)

下颌阻生智齿常会导致骨髓炎、冠周炎等并发症的发生，严重影响患者的生活质量和舒适度，阻生智齿拔除术是口腔科常见的外科手术。微创拔牙术是指通过使用钻头、微创拔牙刀等新型器械，以组织创伤和切口最少为目的，拔除患处牙齿的手术方法。与传统拔牙术相比，微创拔牙术具有疼痛少、手术时间短等特性，越来越广泛的应用于拔牙手术中[1]。通过在拔牙术前拍摄牙片，能够对下颌阻生智齿的大小、位置、阻生情况等进行了解，从而提高手术治疗效果。曲面体层X线片和口腔颌面锥形束CT(CBCT)是目前常用的影像学检测方法，其中曲面体层X线片是目前常用的牙片拍摄方法，CBCT辐射量少，且费用较低，成像清晰，空间分辨率较高，被广泛应用于口腔正畸、口腔种植等口腔疾病中[2]。目前关于两种术前牙齿评估方法的对比研究较少，本研究以本院350例微创拔牙术患者为研究对象，研究了口腔颌面锥形束CT在微创拔牙术中的应用效果及安全性。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2017年12月因需要拔除下颌阻生智齿在我院口腔科进行微创拔牙术的患者350例，患者均于术前拍摄曲面体层X线片，其中对于出现影像重叠或显影不清等情况的患者建议进行CBCT，同意该建议的患者为CBCT组，不同意者为X线组。根据阻生智齿术前手术难度评估表[3]，对两组患者阻生智齿拔除难度做出评估，分为中级和高级2个级别，级别越高，拔除难度越大。同时根据影像学资料，评估牙根和下颌管的位置关系，包括接触和重叠。CBCT组182例193颗牙，男90例，女92例，年龄19～42岁，平均年龄(28.93±4.35)岁，右侧患牙105颗，左侧患牙88颗，其中阻生类型为高位127颗，低位32颗，中位34颗，阻生智齿拔除难度中级96颗，高级97颗，牙根与下颌管位置关系为接触94颗，重叠99颗。X线组168例176颗牙，男85例，女83例，年龄21～43岁，平均年龄(28.47±4.68)岁，右侧患牙95颗，左侧患牙81颗，其中阻生类型为高位114颗，低位29颗，中位33颗，阻生智齿拔除难度中级87颗，高级89颗，牙根与下颌管位置关系为接触82颗，重叠94颗。两组患者在年龄、性别、阻生智齿阻生类型、手术难度、牙根与下颌管位置关系中经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：口腔状况良好；符合下颌阻生智齿拔除适应证；符合CBCT检查适应证；年龄≥18周岁；临床资料完整；接受随访者；患者知情同意。排除标准：麻醉过敏者；牙周炎症控制不佳者；下颌骨外伤史；合并高血压、心脏病、肝炎和糖尿病者。本研究经本院医学伦理委员会批准后进行。

2 影像学检查方法 对两组患者使用影像学方法进行术前检查，检查内容包括阻生智齿类型、位置、阻力原因等。其中X线组使用F10D牙科X线机(上海先威光电科技有限公司)利用多角度拍摄曲面体层X线片，拍照参数设定为：电流7.5 mA，电压65 kV,曝光时间0.8 s。CBCT组使用Smart3D型多功能口腔CBCT(北京朗视仪器有限公司)进行检查，使患者行站立位，并在检查过程中保持静止，并进行全方位扫描，扫面参数设定为：电流4～5 mA，电压82～90 kV，时间20 s，焦点0.5 mm×0.5 mm。同时对图像使用自带软件进行处理，处理方法包括影像重建和表面遮盖法，其中影像重建是根据埋伏牙，进行三维重建，以此对埋伏牙的位置、大小及与邻牙的关系进行全方位评估。

3 手术方法 CBCT组和X线组均采用微创拔牙术进行治疗，并根据影像学资料对手术方案进行相应的优化。对两组患者下颌神经进行阻滞麻醉后，将患者位于阻生智齿牙冠表面的牙组织去除，暴露出相关牙体和骨组织。使用高速涡轮牙钻去除牙体表面的骨组织后，将牙根和牙冠分离，随后使用微创拔牙刀围绕牙根将牙周膜断开，待患者牙根松动后轻轻旋转将阻生智齿拔除。在创面使用生理盐水进行彻底清洁后，将软组织复位并进行缝合止血，术后进行常规的抗生素口服和止痛治疗。

4 观察指标 ①下颌神经损伤发病率：对两组患者术后6个月进行随访，观察不同手术难度和不同牙根与下颌管位置关系的患者下颌神经损伤的发病率。②面部肿胀发生率：根据患者面部肿胀程度分为5个等级，分别计为1～5分，评分越高，肿胀程度越高，观察两组患者评分2分以上面部肿胀的发生率。③VAS评分：在术后12 h对患者进行VAS评分，分值为0～10分，分值越高，表示疼痛越难忍。④患者满意度：使用本院自制患者满意度评价表进行满意度评估，分为非常满意、满意和不满意，并计算患者满意度。⑤其他并发症发生率：比较两组患者邻牙松动、牙根撕裂、断根、张口受限程度以及舌侧骨板骨折等并发症的发生率。张口受限程度评价标准：0度，患者可自由张口；Ⅰ度，2.0 cm<患者张口<2.5 cm；Ⅱ度，1.0 cm<患者张口<2.0 cm；Ⅲ度，患者张口<1.0 cm，统计Ⅰ度以上张口受限发生率。

结 果

1 两组患者不同术前手术难度和牙根与下颌管位置下颌神经损伤的发病率 见表1。CBCT组在术前手术难度高级、牙根与下颌管位置关系重叠中下颌神经损伤的发病率显著低于X线组(P<0.05)；两组之间在手术难度中级、牙根与下颌管位置关系接触中下颌神经损伤的发病率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 两组患者术后面部肿胀、VAS评分及满意度评价 见表2。CBCT组面部肿胀和VAS评分显著低于X线组(P<0.05)，CBCT组患者满意度显著高于X线组(P<0.05)。

3 两组患者其他并发症发生率 见表3。CBCT组和X线组邻牙松动、牙根撕裂、断根、张口受限程度及舌侧骨板骨折的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者不同术前手术难度和牙根与下颌管位置下颌神经损伤的发病率[例(%)]

表2 两组患者术后面部肿胀度、VAS评分及满意度评价

表3 两组患者其他并发症发生率[例(%)]

讨 论

阻生智齿的生长位置不当，常常对患者的咀嚼功能产生一定影响，同时较易引起冠周炎等疾病的发生，对患者的生活质量产生一定的影响[4]。流行病学调查显示，阻生智齿的发病率较高，达到5.6%～18.8%，在临床中一般使用阻生智齿拔除术以降低阻生智齿对患者生活质量的影响[5]。微创拔牙术是近年来临床中新兴起的手术方法，手术理念是尽量降低手术过程中对牙槽骨的损伤，手术中使用高速涡轮牙钻和微创拔牙刀替代传统手术中拔牙锤等的应用，从而能明显降低手术过程中患者的恐惧感，提高手术依从性，并因创伤较少，患者的伤口愈合速度能够明显提升，并能降低术后并发症的发生率[6]。本研究中两组患者均使用微创拔牙术，获得了良好的治疗效果，且并发症发生率较低，为2.59%～5.11%。曲面体层X线片是下颌阻生智齿拔除术术前评估中常用且首选的影像学检查方法，其经济，放射量低，且使用方法简单，能够对手术难度和牙根与下颌管位置做出初步的评估，从而对手术中可能出现的风险作出提示[7]。但有研究显示，曲面体层X线片因只能做出二维图像，因此缺乏阻生齿的三维立体影像，从而造成对牙根与下颌管位置的评估准确性较低[8]。近年来，CBCT由于其具有较高的空间分辨率，放射剂量较低，且能够对下颌阻生智齿的位置、形态及与下颌神经管的位置做出较为准确的判断，因此在口腔领域的应用越来越广泛[9]。

下颌神经损伤是下颌阻生智齿拔除术中的常见并发症，能够引起下唇麻木等症状，从而对患者的生活质量和口腔功能影响较大，阻生智齿拔除术是引起下颌神经损伤发生的重要因素之一[10]。有研究认为，阻生智齿拔除术中下颌神经损伤的发生与多种因素相关，比如手术麻醉时注射针刺伤，拔牙根时产生的血肿或骨折片，炎症等均有可能导致下颌神经损伤的发生[11]。此外，牙根与下颌管的位置也有可能导致下颌神经损伤的发生，当牙根与下颌管发生接触或重叠时，牙齿脱位时可直接导致神经损伤的发生[12]。本研究中，当手术难度较高，以及牙根与下颌管发生重叠时，CBCT组下颌损伤的发生率显著低于X线组，这可能是由于CBCT能够在术前为医师准确的提供阻生智齿相关信息，从而为手术方案的调整提供一定的参考。有研究认为，CBCT在评估术中下颌神经损伤中，相比曲面体层X线片具有明显的优势，且在风险等级判断中，较为准确[13]。黄兰柱等[14]的研究发现，CBCT三维影像进行术前评估，能够较为准确的对手术风险进行评估，从而有助于术者选择最佳术式。

本研究发现，CBCT组患者术后面部肿胀度和VAS疼痛评分显著优于X线组，且患者满意度较高，两组之间的邻牙松动、牙根撕裂、断根、张口受限程度及舌侧骨板骨折发生率经比较，差异无统计学意义，这提示CBCT术前评估优于曲面体层X线片术前评估，且安全性较好。罗世洪等[15]的研究认为，CBCT在下颌阻生第三磨牙拔除术中，能够较好的显示下颌阻生第三磨牙与下颌管的位置关系，且有利于优化手术方案，依据CBCT优化的手术方案，患者术后并发症发生率低，且均未发现明显的不适情况。

综上所述，通过CBCT对下颌阻生智齿拔除术做出术前风险评估，同时联合微创拔牙术，能够减少下颌神经损伤的发生，提高患者的满意度，且安全性较高。