促进重症监护病房医师交接班有效教学的思考

陶坤明,宋金超,陆智杰

(第二军医大学第三附属医院，上海200433)

考虑到与不良事件和可预防的患者伤害相关，重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)交接班制度一直是医院监管机构和患者安全倡导组织所关注的问题。有效的交接班可以让多个ICU团队通过确保连续性来提供安全和高效的治疗。由于临床病史复杂和病情严重，危重病患者容易因无效的交接班而受到伤害[1]。有效的交接班已被确定为保证危重病患者安全任务的首要环节，美国研究生医学教育鉴定委员会更是要求所有重症监护病房医师培训计划都包括交接班过程[2]。同时，越来越多的研究也提出了改善交接班期间教学的教育干预措施，基于这些研究，本文总结了现阶段ICU交接班教学的主要手段和内容主题，并对促进交接班有效教学提出了一些建议。

一、ICU交接班教学的主要手段和共同内容主题

目前并没有国际公认的交接班中所需要培养的能力和达成的教学成果的标准，因此各项研究中使用的教育干预措施之间的异质性较大。关于ICU交接班的教育主要有四种教学手段：讲座和小组会议;模拟教学;角色扮演练习；提供在线资料支持，如视频、文本和协议等[3]。

根据先前关于ICU交接班模式的调查报告，交接班实践主要涵盖三个重要理论领域：信息传递和信息管理系统;医疗责任和问责制；有助于交接班的系统要素，例如团队合作和领导力等。相对应的，ICU交接班的教育干预措施的共同培训主题包括：信息管理养成;错误意识和责任心养成;团队合作、领导力和沟通能力培养[4]等。

信息管理的内容主题涉及协调成本理论，指的是随着专业流程的日益分割，信息管理和沟通的协调成本增加[5]。在交接班过程中，协调成本不仅涉及额外的工作或重新工作来弥补无效的沟通，而且也涉及这些沟通失败造成的对患者的伤害。虽然各种医疗信息系统的解决方案可能会降低临床医生的信息管理压力，但学员仍然必须学习提高此类信息的准确性、可用性和及时性的策略和工具，以最大限度地减少信息损失在交接班期间发生。

错误与职业责任这一主题与代理理论相关。根据这一理论，医生(代理人)被委托为患者(委托人)的最佳利益行事。患者因无法获得用于准确判断医生是否以最佳利益行事的信息，从而导致“代理问题”[5]。然而，连续性治疗方式在预防代理问题方面具有保护作用。由于它是连续性的，或反复与患者沟通，这可以提高医生对患者的责任心。例如，长时间了解医生的患者更可能信任他们的医生。因此，这方面的教学干预措施是在促进共同职业责任的背景下讨论不同交接班医师间错误的发生与预防[4]。

沟通和团队合作主题与自我中心启发式理论有关。该理论描述了信息发送者经常假定接收者具有与他们相同的信息，但这实际上高估了对对方的熟悉程度。 因此，信息发送者最有可能与他们最熟悉的人错误沟通[6]。这种以自我为中心的启发式概念，在交接班的交流过程中常常发生，导致教学者需要强调注重团队内沟通的重要性。

二、促进ICU交接班有效教学的几个建议

(一)交接班参与者应该主动对话来促进学习。

除了促进患者治疗的连续性，交接班也可以提供积极的学习机会。 本质上，交接班制度的产生与临床不确定性有关，使交接班参与者通过主动对话来减少不确定性非常重要。 这种积极的对话可通过讨论诊断方法和处理特定情况的方法来促进学习，也可以通过对上一班采取的治疗措施的反馈而发生。鉴于目前的工作时间限制，这种反馈方法尤为重要。

(二)有经验的临床医生直接监督交接班过程利于临床教学。

除了依靠临床信息的交流和关于病人诊治的讨论可以作为促进学习的一种方式之外，有经验的临床医生来直接监督交接班过程，可以为学员提供直接的指导。但是要认识到，虽然有经验的临床医生可以监督移交，但临床医生可能对交接班教学的流程和方法的经验有限，因此需要在实施之前进行教师素质培养。

(三)根据病例的复杂程度进行分层利于提高交接班教学的效果。

临床医生优化交班监督和相关教学的一种方法是根据病例的复杂程度对其进行分层[7]。例如，疾病的严重程度、病程的恶化、病史或诊断检查的不完全，都是需要加强有效交班以确保患者得到合理诊疗的重要因素。高级临床医师应该监督复杂危重病人的交接班，直到培训人员被证明有能力有效地连续地执行这些交班。即使在低危险度的病人中，继续进行一定程度的交接班监督也有益处。

(四)交接班也是评估和反馈学员专业能力的机会。

交接班也可以用来评估学员的表现，并提供正式的反馈，因为它提供了一个直接观察交流沟通及专业能力等相关能力的机会[8]。理想情况下，交接班期间对学员的评估应该以能力为基础，并与特定的、可观察到的行为联系起来。交接班内容的质量可以通过诸如“是否提供了病情的预计并且易于解释？”或者“将要进行的诊疗活动包含合理的理由吗？”等问题来评估。