医学人文与临床融合型试题考试改革的探索与实践

梅 林，翟建才，张 珊，王云贵

(陆军军医大学，重庆 400038)

陆军军医大学在国家医学考试中心《国家执业医师医学人文素养评价指标和评价方法研究》立项课题的支持下，针对医学人文教育与医学专业教育脱节的问题，以考试改革为突破口，从技能和理论考试两个层面开展了医学人文考试的改革，技能考试层面主要是探索在OSCE中独立设置医学人文考站，此文主要介绍理论考试层面的医学人文与临床融合型试题考试改革。

一、融合型试题改革的背景

医学人文素养是医务人员应该具备的基本道德品质，也是高等医学教育必须重视的问题，尽管高等医学教育已经设置了对应的人文课程和在国家临床医师资格考试中有着明确要求，但是实际效果并不明显，少数医务人员医学人文素养的缺失，反映出我国医学教育和考试评价存在一些有待解决的问题[1]。医学教育是一种特殊教育，完成教育并最终能成为医生必须要坚持标准、严格考核、全面实现基本的培养目标，患者认为毕业的医学生和获得医师执照的医生意味着无论是临床技能还是人文素养均已得到严格的评估。而临床医师和医学生在医学人文素养方面的缺失的种种表现和诱发的一些社会问题，正反映出我们在考试评价各个环节可能存在一些薄弱问题，有待改革和加强。

当前我国高等医学教育中医学人文教育与医学专业教育还没有充分融合，医学专业课程教学中欠缺医学人文教育的融入，特别是临床教学中只重视临床知识和技能的传授，缺乏人文关怀和人文精神的培养；而医学人文教育由于多种原因的影响，缺乏联系医学专业背景的师资和教学资源储备，重知识轻素养、重理论轻实践，难以实现与临床专业知识和能力学习，特别是与临床实践能力培养的结合[2]。由于上述在医学教育理念和认识方面存在的不足，对医学生的综合考核体系和方法的研究长期没有大的突破，致使在各类考试中的医学人文考试评价的理念陈旧、手段单一、方法有效性差，难以真实反映考生的医学人文素养，也不能充分发挥考试的评价、导向等作用[3]。

陆军军医大学一直以来都致力于对医学人文类课程考核方式进行大胆探索，采用灵活多样的形式对学生进行评价。比如医学人文概论课程要求学生撰写论文并进行自主创作，学生可选择论文答辩、读书报告、戏剧、小品、音乐等多种形式进行展示；医学伦理学要求学生参加医德医风实践调研活动，课终撰写调研报告并进行课堂汇报；医患沟通要求学生排演情景剧在课堂演出。这些医学人文课程考核不仅限于检查学员的知识、技能，而重视考察在知识学习和技能形成的过程中与之相伴的情感、态度、价值观的形成，但是这些评价方法主观性较强，而且还是与医学专业教育和临床实际情境脱节，仍然没有很好地解决医学人文考试评价的问题。

二、融合型试题改革的实践

开展医学人文与临床融合型试题考试改革的指导思想是以解决问题为导向，针对当前医学人文课程考试考查的重点停留在知识层面，缺少学科间，特别是医学人文课程和医学专业课程之间的交叉和融合这一主要问题，应用教育测量理论中的项目反应理论，参考表现性评价的理论方法，将考试内容打破学科壁垒，突出考察考生在临床真实案例中对医学人文相关内容的掌握和运用。改革重在强调内容的整合与融合，关键在于改进或创新现有题型，选择国家医师资格考试中采用的A3型选择题，在学校临床专业本科生必修课程考试中，由学校考试中心统一组织临床课程教学专家和医学人文专家共同组成医学人文课程与临床专业课程的融合型试题命制专家组，形成的试题再经考试中心审核，最后成为备选试题库。医学人文与临床融合型A3试题共用题干，在同一个病情案例的基础上，提出2-3个相关的问题，每个问题都与案例有关，但问题之间相互独立，测试点分别从专业课程和人文课程的考点进行考查，引导和强化学生对医学问题分析和解决时，必须同时从专业和人文两方面考量的职业认识。

医学人文与临床融合型试题不只是一种形式上的结合，而是一种体系内部的交叉和融合的再现。试题考察的基本点依然是要放在本课程的内容和目标内，融合只是一种扩展和应用，更加强调医学教育必须实现专业和人文目标的高度统一的教学理念和目标而已[4]，在开发和命制试题时所遵循的原则是：一是试题必须能体现学科的特色和教育目标，考察目标不能只限于知识层次上，而是体现在应用以及能力层面的考核，单纯考知识点的试题是难以做到融合的。二是试题必须涉及一个常见的医学人文的实际问题，医学和人文的结合不生硬，融合性自然体现，真实问题是体验解决问题全过程的原始信息，问题情境的创设是开发和命制融合型试题的基础。三是试题给出的病例或案例不仅是真实的，而且本身要对可开发性和分析判断的深度进行加工，使其在案例的分析判断过程中体现出教育测量学的效度和区分度。四是命题的质量关键在于案例素材及问题切入点的设定以及对选项编排、梯度设计和文字表达等细节的整体构思和精细加工。

三、融合型试题命题的要点

医学人文与临床融合型试题命题的质量关键在于案例素材及问题切入点的设定以及对选项编排、梯度设计和文字表达等细节的整体构思和精细加工。

一是问题情境设置的考虑。首先要选好医学专业课程和医学人文课程之间的契合点，在情境设置中要包括来自不同学科、数量不等的知识点和不同的判断问题，这是实现融合的基础。这些是考生体验解决问题全过程的原信息，是分析并获得结论的切入点和判断的依据。必须通过医学专业课程老师和医学人文课程老师在结合考核目标而共同分析备选的典型病例或案例过程中，不断寻找结合点而逐渐明确。

二是医学人文工具作用的发挥。要充分认识到，医学人文知识作为认知因素在医学临床判断过程中是能够发挥独特的功能的，比如医学伦理学、医学心理学等。要让学生通过医学人文融合型试题答题体验发现问题和解决问题的思维和决策过程，体会到从单一学科寻找解决问题条件的局限性和多样化的学科工具方法之间融合的有效性。

三是试题难易度的调控。质量高的融合型试题一般要比单一学科型题难度大。从认知水平来看，陈述性知识—程序性知识—工具开发性知识的概括性、适应性和迁移性是递增的，学习和掌握的难度也是递增的。从思维的逻辑性和递进性来看，事实判断—成因判断—价值判断—处置判断的复杂性、综合性和开放性是递增的。这些规律性的认识可以帮助我们在命题时通过试题选项的设置来预测、控制和调整试题的难易度。

四是命题中容易出现问题的避免。最容易出现的问题是对本专业以外的融合对象有关信息表达的准确性不足，其次是融合的切入点比较生硬、直白，缺乏必要的考察深度和难度。在命题过程中需要努力避免的具体问题还有题干所提供的信息的文字表述的倾向性、模糊性和绝对性；选项之间出现的直接关联性或逻辑矛盾性；正确选项(即答案)存在着争议性。这些问题只有通过临床医学专家、医学人文专家和教育评价考试专家三方面专家的共同“会诊”加以解决。

四、改革的思考

医学人文与临床融合型题的开发是一项比较艰辛的工作，需要有丰富经验的临床专家和医学人文专家反复多轮命制、修改和审核试题，专家的选择、案例的筛选、命题的组织都需要精心设计、精心协调、万无一失。要命制出高质量的医学人文与临床融合型试题，需要重点做好以下几个方面工作。

一是案例的选择。病例或案例应该选择与临床实践紧密结合的真实典型案例，可以根据教育学评价目标做必要的技术性改造。在试题中的表述要具有专业的科学性和规范性，特别是对于需要融入临床案例的医学人文目标课程要有充分的相关信息。

二是题干和答案的设计。试题质量的关键在于找准临床案例中医学人文融合的切入点，提出问题并最终能以最佳的表达方式形成试题，试题的答案应是考生对案例充分分析后的最优化或最合理地选择，而不是对某个知识点概念性回忆的结果。

三是试题的审查。医学人文学科有其自身的特殊性，不少问题国内外处理的原则是不相同的，甚至有些问题在国内都没有形成一致意见，所以试题的答案一定要是所公认的选择，必须多维度、多角度、反复审视试题。

希望通过医学人文与临床融合型试题的考试改革，能在一定层度上推动医学专业教育与医学人文教育的结合，使医学专业课程教学中始终坚持把立德树人作为教育的根本任务，真正培养出医德高尚、医技精湛的医学生。