整合医学视角下的医学PBL教学创新与发展

沈扬 尹婉宜 马兵 云艳红

21世纪医学由生物医学模式向现代医学模式转变，人文医学初露端倪，医学逐步超越了纯粹追求科学实证的技术论，还原了保障人类健康的本来面目，形成了一系列新思维、新模式、新的医学观。医学模式转变的大背景下，人本主义哲学为基础的建构主义教育心理学迅速发展，以问题研究为基础的建构性教学-以问题为导向的学习（problem-based learning，PBL）成为课堂教学的重要形式。以PBL为平台的教育教学改革，突破学科为中心的课程体系，实现了课程体系、教学形式、教学理念等多层次的整合，推动了医学PBL教学与整合医学理念的融合与发展。

1 课程体系的整合与医学PBL教学的发展

1.1 整合医学与PBL教学结合的最基本形式

医学PBL教学与整合医学结合的最基本形态是整合型医学课程与PBL教学的结合与发展[1]。医学PBL教学本身并非针对特定的教学内容，需要与特定专业、特定课程相结合。人本主义哲学为基础的人文医学模式，医学更多的表现为以人为本、尊重生命、保障人类健康、解决较宽泛的医学（健康）问题，理念与实践都更重视整体观，医学教育突破了学科为中心的课程体系，涌现出“基于健康问题、基于基本概念”的综合性专题、多学科整合型医学课程。哲学基础的同源性决定了整合型医学课程与建构主义认知心理学主导的PBL教学模式间具有高度亲和性，演绎出交叉学科整合型课程PBL教学、多学科整合型课程PBL教学，实现了整合型医学课程PBL教学，乃至贯穿整个医学培养的全程化PBL教学[2-3]。医学PBL教学课程体系的整合应充分认识到不同学科研究对象、研究手段、思维方式的差异，着眼于切实提高学生素质与能力，有利于不同层次教学对象知识体系构建的客观需求，适度、稳步、扎实推进，避免过度追求形式与内容的“拉郎配”“铺摊子”，杜绝单纯源于主观意愿的学科/课程整合，探索适合PBL教学的整合医学课程体系。

1.2 课程体系的整合推动医学PBL教学的发展

医学PBL教学区别于问题式教学的核心部分在于关键问题在认知形成中的导向作用，重点在建构主义教学理念的实现，而课程体系的整合无疑为PBL教学思维认知过程提供更广阔可及的操作平台，有利于学生建立更为广泛的知识体系，培养思维能力[4]。随着PBL教学认识论研究的深入，概念图、思维图（或机制图）的应用，PBL由一种潜移默化的状态，呈现出协作交互过程所蕴含的群体性多元化思维的积极作用[5-6]。并与课程体系的整合一起，推动课程体系与认知过程的最优化，从而成就了意义建构成果的高质量[4]。

2 教学形式的整合与医学PBL教学的发展

2.1 PBL教学与传统教学的整合

以授课为基础（lecture-based learning，LBL）的传统教学属于行为主义教学模式，认为学习本质上是一种“刺激-反应-强化”认知过程，采取“课堂讲授、模拟示范、反复练习”等教学形式实现知识的转移，有利于基本概念的巩固与强化，长期以来占据课堂教学的统治地位，在现代医学教育中发挥过积极作用。同时，LBL教学存在思维不活跃、不利于创造型、创新型人才培养等弊端。人本主义哲学为基础的建构主义教学认为学习是学习者在原有知识经验（前认知）的基础上，在一定的社会文化环境中，主动对新信息进行加工处理，建构知识的意义（或知识表征）的过程，往往采用“小组讨论、辩论、角色扮演”等教学形式，充分发挥学习者的主体/主导地位/作用，而对“课堂讲授”等传统教学形式避之唯恐不及。近年来随着PBL教学反思、教学理论与实践的发展，传统教学形式在医学教学的积极作用得以客观、理性的认识与评价，转化为学习情境的组成部分、意义建构的重要阶梯，成为PBL教学在建构主义理论实践上的延伸与发展[7]。

2.2 PBL教学与新型教学的整合

情境化的问题是PBL教学的最活跃因素，典型案例、小组/小班教学、讨论式教学是PBL教学的最主要形式，教学形式的类同、互补性，乃至认知理念的共性，决定医学PBL教学与案例教学（case-based learning，CBL）、情境学习（situated learning）、探索发现学习（discovery learning）、团队学习/小组研究（teambased learning，TBL）、合作学习（cooperative learning）等教学形式有较强的亲和力，在创设学习情境、交流协作、意义建构中发挥协同作用，提高PBL教学效果与效能[7]。大教育运动迅速兴起、发展的浪潮下，学生的主体地位、个体化学习空前上升，借助云计算辅助教学（cloud computing assisted instractions，CCAI）、慕课（massive open online courses，MOOC）平台，PBL教学与翻转课堂模式（理念）相互融合，传统课堂教学形式进一步弱化，学习更加灵活、主动，学生的参与度更高，保存医学教育的学术性、专业性特质同时，强化了健康教育惠及大众的普适性特征。

3 教学手段/资源的整合与医学PBL教学的发展

医学PBL教学的最基本教学手段仍是小组讨论式课堂教学，教学参与者相互传递信息的媒介，包括口头语言、文字和书籍、标本与模型、印刷教材、电子视听设备和多媒体教学软件及网络应用等多种形式，并呈现相互交叉、融合趋势。互联网信息容量大、时效性强，有利于获得意义建构所需资源，同时也提供了广阔的协作、会话平台[8]。随着“智慧学习”理论的发展，凭借计算机、信息通讯技术支撑，网络应用逐步成为PBL教学最为重要的教学资源，基于网络资源的多媒体（含流媒体）应用，具有界面友好、操作简便、形式多样、生动活泼、实时高效、信息量大等特点，大幅度提升了用户体验，有利于自主学习为目标的PBL教学思想的实现。云技术等新型网络技术，采用分布式架构构建流媒体平台，提供教育教学所需网页浏览/万维网应用、数据库服务、直播服务和流媒体服务，融合云存储、呼叫、会议、社交，乃至娱乐性趣味教学平台，充分实现高度交互、因材施教，建立合理的评价体系，以及竞争、激励机制，全方位提高PBL教学水平与实施效率，真正使电子信息技术超越工具载体的外在特性，成为维系意义建构诸要素的纽带与推动力量[2，7]。

4 认知过程的整合与医学PBL教学的发展

行为主义传统教学理论以机械唯物主义哲学为基础，认为学习是学生对刺激做出的反应，通过对反应的强化或塑造，使学习者频繁地做出反应，进而不断取得进步。行为主义教学突出行为在学习中的主要作用同时，否认意识在认知过程的作用，因而不存在认知过程的整合，仅仅提供了PBL教学可借鉴的教学形式。认知心理学以逻辑实证主义哲学为基础，接受了意识在学习过程的作用。现代认知心理学实践衍生出发现学习、探究学习和引导发现学习，丰富了PBL教学理论与方法。PBL教学源自人本主义哲学为基础的建构主义教学理论，汇集以往教育心理学研究成果，根据人本主义哲学及现代医学技术发展，融合新型医学人才培养理念，形成与培养目标相一致的认知过程的整合与发展。不同教育教学（学习）理论虽存在一定演变基础，并非完全的继承关系或交互关系，而是形成多维度的相关关系，在不断改良、自我完善发展过程中相互作用，从而在教学活动中形成较完整的认知体系，实现了PBL教学优势的延伸、劣势的补充。目前常见的多模式、多轨式PBL教学，将PBL教学在内的教学形式序贯或混杂应用于教学过程的不同阶段，具体教学过程则保留该教学模式的认知特点[9]。部分PBL课程引入其他教学模式/形式的教学思想或教学理念，或兼有其他教学形式的部分优点，但问题讨论仍在意义建构中发挥主要导向作用，称之为基于PBL的协作学习、结合/基于××的PBL教学似乎更为准确。

5 教学评估的整合与医学PBL教学的发展

医学PBL教学评估经长期教学实践形成了融合多种考核方式、考核模式和方法的多元化综合评价考核体系，注重形成性评价与终结性评价、主观评价与客观评价相结合，其具体形式明显有别于传统教学。通过有效的评价和质量保证体系，达到提高教育质量的最终目的。国内外医学院校多采用导师评价、思维能力考试、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）、个人进步记录、教学反馈表等方法进行考核，根据课程内容及实施情况，综合运用不同考核方法（闭卷考试、技能考核与竞赛、专业论辩与竞赛）与模式，如：理论考试+实验考试/技能考核+PBL过程评估、标准化病人（standardized patients，SP）+OSCE+专业设计与课题研究[7，10]。除评估是否完成知识的意义建构外，更注重考察个人素质、人文修养，以及学生的主观评价。学生的岗位胜任/适应能力及社会评价应作为医学PBL教学的最终评价， 迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接观察（direct observation of procedural skills，DOPS），实现了PBL教学临床能力综合评价的尝试，并不断演变与发展[11-12]。此外，PBL教学多元化评价考核体系也包括对PBL教学过程、教学效果等PBL教学自身的评估，多采用问卷调查及软件分析的形式实现[13]。

6 教学理念的整合与医学PBL教学的发展

医学PBL教学虽起源于“西方”建构主义理论，但并非纯粹的“舶来品”，运用与发展具有明显的开放性，除了表现形式、教学内容、认知过程的整合所衍生的表观差异外，也受到东西方社会文化、健康理念发展演变的影响，产生不同教学理念的整合。突出表现为以“教”为主到以“学”为主、个体学习到团队学习、以职业技能培养为主到素质能力并重等一系列转变，实现了不同理念指导下全方位医学人才的培养。医学PBL教学与学生成才立业相结合，注重职业人格的培养，提高学生的竞争意识、敬业精神。此外，PBL教学实践中，中国人本主义传统文化、伦理道德、健康理念、生死观念的渗透，推动了文化传统、民族精神与现代医学教育思想、教学理念的整合、继承与发展[14]。

7 结语

PBL教学是当代医学教学领域应用最广、最具活力的建构主义教学模式之一，不断演进的课程体系、教学形式、教学资源、认知过程、教学评估、教学理念等诸方面的交互融合，汇集成为推动PBL教学自身发展的源源动力，其巩固、发展、完善、提高过程，恰恰反映了当代人本主义哲学推动医学教育教学理念相互融合提高的内在需求。引入整合医学理念，以包容并蓄、勇于创新的态度正确对待、积极推进医学PBL教学的发展，不断丰富医学教育教学理论与实践，有利于高素质、创新型医学人才的培养。