一例哮喘合并肺部感染患者用药分析

贾新梅

（武威职业学院附属中医医院，甘肃 武威 733000）

0 引言

哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限[1]。根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期，哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等诱发[2]。本文拟通过1例哮喘合并肺部感染患者，探讨抗菌治疗方案的选择和雾化吸入的应用。

1 病情简介

患者男，16岁，58kg。2018年11月20因咳嗽、咳痰伴气短5天入院。患者5天前因天气变凉后感冒，出现咳嗽、咳白痰，流清涕，无发热、盗汗，患者自服感冒药后（具体药物不详），症状缓解不明显，咳嗽、咳痰加重，咳时伴胁肋部疼痛不适，胸闷、气短症状活动后加重，遂来我院就诊。既往有头孢类药物过敏史，否认慢性病史。体格检查：T36.6℃，P80次/分，R21次/分，Bp121/82mmHg，血氧饱和度94%。神清语明，胸廓正常，呼吸匀齐，呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：肺X线：两肺纹理增重；肺部CT：左肺上叶尖后段、舌叶少许渗出性改变；血常规：白细胞11.65×109/L、中性粒细胞79.2%、淋巴细胞比例11.8%、中性粒细胞计数9.23×109/L、红细胞5.61×1012/L、血红蛋白171g/L。入院诊断：肺部感染。

2 治疗过程

11月20日入院后给予阿奇霉素0.5g ivgtt qd抗感染；吸入用布地奈德混悬液2mg+吸入用异丙托溴铵溶液500ug雾化吸入，每日2次以湿化气道抗炎解痉。

11月22日患者咳嗽未缓解、咳白色泡沫样痰，量少，咳吐欠利，胸闷心慌，头痛、头晕。查体：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。血常规：中性粒细胞比例78.81%、淋巴细胞比例12.32%，红细胞平均血红蛋白浓度316g/L，血小板平均体积12.7fL，大血小板细胞比率47.8%，血小板压积0.35%。生化全项：二氧化碳结合力21mmol/L，总胆红素33.2umol/L，直接胆红素8.6umol/L，间接胆红素24.6umol/L，谷胺酰转肽酶9U/L，磷1.68mmol/L，钠133.3mmol/L，同型半胱氨酸16umol/L，给予盐酸氨溴索口服液10ml po tid祛痰。

11月23日患者咳嗽稍缓解，出现气喘、气促，痰少，胸闷心慌，头痛、头晕，夜眠差。查体：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP110/59mmHg，口唇紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺遍布哮鸣音及痰鸣音。双下肢轻度水肿。患者肺功能提示肺通气功能呈极重度混合性障碍，支气管舒张试验阳性，患者支气管哮喘诊断明确，给予甲泼尼龙琥铂酸钠40mg ivgtt qd抗炎，雷贝拉唑钠肠溶胶囊10mg po qd抑酸护胃，沙美特罗替卡松吸入剂（50ug/250ug*60吸）每次1吸、每日2次以解痉平喘。

11月27日患者咳嗽、咳痰、气喘较前好转，咳痰欠利，无胸闷心慌、头痛、头晕等症状，夜眠可。查体：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP110/59mmHg，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺干湿性啰音较前明显减少，停用阿奇霉素，调整甲泼尼龙琥铂酸钠20mg ivgtt qd。

11月28日患者咳嗽症状明显减轻，无气喘咳痰，患者自诉耳鸣，听力减退，查体：生命体征平稳，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及哮鸣音及湿罗音。副鼻窦CT：双侧上颌窦炎征象；左侧下鼻甲肥大，邀耳鼻喉科会诊，诊断为慢性鼻窦炎，咽鼓管功能障碍，给予鼻渊通窍颗粒15mg po tid宣肺通窍，糠酸莫米松鼻喷雾剂每次1揿（50ug），每日1次局部抗炎。

11月29日患者病情明显好转，办理出院。

3 分析和讨论

3.1 抗感染治疗方案的选择和疗程

3.1.1 抗菌药物治疗方案的选择

本例患者为肺炎诱发哮喘急性发作，在入院初期患者咳嗽、咳痰、胸闷、气短，结合胸部影像学及血常规检查，可明确存在细菌感染，可确定为社区获得性肺炎（CAP）。抗感染是CAP治疗最为关键的环节。多项调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原[3-7]。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见[3,6,8]。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）对于需入院治疗、但不必收住ICU无基础疾病青壮年，推荐青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头烯类；上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；呼吸喹诺酮类；大环内酯类[9]。本例患者为青年男性，机体抵抗力强，根据经验判断主要为革兰阳性球菌感染，可能伴有非典型病原体，但患者不满18岁，因喹诺酮类的不良反应，18岁以下患者禁用，故不能选用喹诺酮类，且患者对头孢类过敏，因此入院即选择阿奇霉素经验治疗，后期根据患者症状及痰细菌培养和药敏试验结果调整药物。

3.1.2 抗菌药物治疗的疗程

抗感染治疗一般可于热退2-3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征[9]。通常轻、中度CAP患者疗程5-7d，重症以及伴有肺外并发症患者疗程可适当延长；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等疗程可延长至14-21d[9]。本例患者症状较轻且未做痰细菌培养和药敏试验，经验抗感染治疗7天后症状缓解，故停用阿奇霉素。

3.2 吸入疗法的应用

吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，可使药物直接作用于气道黏膜，具有靶向性强、疗效高、起效快、安全性好、副作用小等优点，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入以及雾化吸入等，其中雾化吸入因起效迅速、不需要患者刻意配合等优势被医院广泛应用[10]。目前常用雾化吸入药物有吸入性糖皮质激素（ICS）、支气管舒张剂、抗菌药物、祛痰药等。气流受限疾病首选雾化吸入治疗，尤其是慢性阻塞性肺疾病和哮喘急性发作[10]。

《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》（2012年）中指出哮喘急性发作时应规律地给予短效β2受体激动药（SABA）吸入治疗，住院患者推荐持续雾化吸入SABA后按需间断给予雾化吸入治疗。与SABA单药治疗相比，在重度哮喘急性发作时，联合SABA和短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）治疗可更好改善肺功能，但在轻、中度哮喘发作时，联合SABA与SAMA治疗的临床疗效是否优于单药治疗，尚存在争议，因此，对于轻中度哮喘急性发作，首选SABA单药雾化吸入治疗。哮喘急性发作时，可联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗。有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素，具有更好的支气管舒张作用；与添加全身糖皮质激素相比，添加吸入糖皮质激素者能更快改善呼气峰流量(PEF)和呼吸困难症状、住院率更低,尤其对哮喘重度急性发作患者[10]。

本例患者在治疗初期，未明确诊断为支气管哮喘就给予吸入用布地奈德混悬液联合吸入用异丙托溴铵溶液，虽在《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）中提到CAP的辅助治疗包括雾化、体位引流、胸部物理治疗，但结合本例患者为青年男性，且无基础疾病，单用吸入用布地奈德混悬液即可达到抗炎解痉作用，不必要联合用药。

患者后期肺功能提示肺通气功能呈极重度混合性障碍，支气管舒张试验阳性，患者支气管哮喘诊断明确，根据《支气管哮喘防治指南》急性发作时病情严重程度的分级，可明确诊断为轻度哮喘，在治疗上给予沙美特罗替卡松气雾剂。《支气管哮喘防治指南》（2016年版）中指出治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物：控制药物需要每天使用并长时间维持，包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动药（LABA）等；缓解药物在有症状时按需使用，包括SABA、全身激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱。对于轻、中度哮喘急性发作在医院内的处理：首选吸入SABA。本例患者在确诊为支气管哮喘急性发作时，并没有选用SABA，而是选用了控制药物沙美特罗替卡松，选用不合理，且如要选用控制药物应选择布地奈德福莫特罗，因福莫特罗起效快，故也可作为按需使用药物。

4 小结

支气管哮喘合并肺部感染大大加重了患者病情，肺部感染会引起哮喘，若肺部感染未得到有效治疗，患者支气管哮喘症状将更加严重。对于这类患者，我们首先要完善相关检查，及早确诊，根据患者具体病情，综合考虑选择一个合理的治疗方案，使患者得到最大收益。