中医药治疗膝骨关节炎的临床研究进展※

林婷婷 何东仪*

（上海中医药大学附属光华医院关节内科，上海 200052）

膝骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）属关节退行性疾病，关节僵硬、疼痛、肿胀、弹响、积液、活动受限是其主要临床表现，严重者甚至关节畸形，生活难以自理，其病理表现主要是关节软骨侵蚀、软骨下骨硬化、骨赘形成等［1-2］。KOA的发生发展与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用等因素有关，针对其病因病机寻找防治该病的有效手段一直是研究者努力的方向。为进一步促进KOA的临床治疗发展，现将近五年来膝骨关节炎临床治疗方式作一概述。

1 评价标准

疼痛、肿胀、活动受限是KOA最常见的临床症状，在KOA的发生发展过程中开始最早、持续时间最长［3］，目前，膝骨关节炎患者临床常用评分标准有西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（The Western Ontario and McMaster Universities （WOMAC） Osteoarthritis Index） 评分，视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评分等，用以评估患者的疼痛、僵硬、关节功能。KOA主要治疗方式有药物内服、外用及手术治疗等，改善患者关节功能，现阶段KOA的多种治疗方式中，无论是口服消炎镇痛药物还是关节置换，或者是关节腔内药物注射，尚缺乏疗效确切，性价比高的治疗手段。

2 治疗种类

2.1 中药汤剂内服 唐芳等［4］将96例寒凝血瘀型膝骨关节炎患者均分为对照组和治疗组，分别给予骨力胶囊、温经通络方治疗，治疗组总有效率高于对照组，VAS评分优于对照组。温经通络方主要药物组成：温通经脉之桂枝，燥湿利水之白术，散寒止痛之独活，舒经通络之木瓜，补血活血之当归，活血止痛之大血藤，活血散瘀之透骨草等。滕居赞等［5］观察对比了膝骨关节炎患者口服塞来昔布28 d及内服千金三黄汤加味中药28 d后IL-1的数据变化，发现2组病例治疗前后膝关节液中IL-1含量、VAS总评分比治疗前均下降，内服千金三黄汤加味组总有效率优于塞来昔布组。千金三黄汤加味方剂组成包括三黄汤、四妙丸加土茯苓、白头翁，可清热解毒，补脾肾，除湿疏风，活血通络。

2.2 中成药 冯媛媛等［6］将72例KOA患者作为研究对象，均分为2组，对照组采用透明质酸钠治疗，联合组采用仙灵骨葆胶囊与透明质酸钠联合治疗，2组治疗方式均可降低患者hs-CRP、TNF-α水平及VAS评分，提高Lysholm评分，且联合组疗效更优。结果显示，仙灵骨葆胶囊联合透明质酸钠可较好地改善患者的炎症反应、关节功能及生活质量。刘秋燕等［7］选取膝骨关节炎患者80例作为研究对象，均分为观察组和对照组，对照组给予盐酸氨基葡萄糖治疗；观察组给予正清风痛宁治疗。10周后，观察组总有效率优于对照组，疗效显著，降低了血清IL-1β和TNF-α表达，抑制了患者的炎症反应。

2.3 膏方 膏方也叫膏滋，属于中医丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭8种剂型之一。辨证施治，整体调理，药力持久是膏方的主要优势，主要用于慢性疾病的调理，可强身健体，滋补养生，防止病变，改善愈后［8］。杨海峰［9］按就诊先后顺序将120例膝骨关节炎患者均分为硫酸氨基葡萄糖组和独活寄生膏组，研究显示2组均可改善膝骨关节炎患者僵硬、活动度，在改善VAS评分、WOMAC疼痛评分方面，独活寄生膏组优于硫酸氨基葡萄糖组。

2.4 中药熏洗 中药熏洗主要通过热效应的物理刺激和局部的药理作用而发挥功效，《黄帝内经》曰：“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解”。皮肤在热效应刺激下，腠理开张，扩张毛细血管，药物熏蒸更容易渗透皮肤，使到达病灶的药物浓度更高，而且热克“风、寒、湿”，可促进血液和淋巴循环，温通解凝，促进新陈代谢，舒经活络，散瘀消肿［10］。彭俊宇等［11］将中药熏洗应用于30例膝骨关节炎患者，治疗周期1个月，依据《中药新药临床研究指导原则》对患者的疼痛和关节活动状况做了评估，总有效率93.3%。所用熏洗方药物组成：活血化瘀之当归尾、活血藤、红花、川芎，温通经脉之桂枝、艾叶，祛风除湿之木瓜，通痹止痛之独活，强筋骨之牛膝，通络止痛之伸筋草、威灵仙、海桐皮、透骨草。

2.5 中药塌渍 陈成［12］将72例患者均分为红外线照射组（对照组） 及中药塌渍联合红外线照射组（研究组），研究组治疗疼痛及肿胀的总有效率优于对照组。试验所用中药塌渍方组成：行血祛瘀之苏木、强筋健骨之桑寄生，散寒止痛之制川乌和制草乌，祛风散寒之羌活、独活，活络、舒筋之透骨草、伸筋草，通络止痛之海桐皮、海风藤，活血化瘀之没药、红花、川芎、鸡血藤，祛风湿止痛之白芷，诸药合用，共奏活血通络、祛瘀止痛之功。刘晓雅等［13］将60例膝骨关节炎患者均分为治疗组和对照组，对照组给予盐酸氨基葡萄糖胶囊，治疗组在对照组用药的基础上加用中药塌渍及定期向关节腔注射医用臭氧。1个月后比较2组疗效，治疗组总有效率高于对照组，关节疼痛、肿胀度及关节功能有所改善。试验所用中药塌渍方组成：活血化瘀行气之灵脂、香附、没药、桃仁、红花、川芎，舒筋通络、补益肝肾之牛膝、地龙、杜仲、熟地黄，祛风除湿之秦艽、羌活，调和诸药之甘草，诸药合用，标本兼顾，扶正祛邪。

2.6 针灸 陈峰等［14］将70例膝骨性关节炎患者分为对照组（常规西药治疗）和观察组（温针灸治疗），连续治疗1个月后，在治疗总有效率、WOMAC评分，疼痛评分、临床症状评分、早中晚期痊愈率及显效率观察组均优于对照组。涂雪松等［15］对44例接受温针灸治疗患者的疗效和45例接受玻璃酸钠关节内注射治疗患者的疗效进行评估，结果显示温针灸可以改善患者的Lequesne评分及VAS评分，可改善患者的膝关节运动功能。

2.7 推拿 《素问·痿论》谓：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……宗筋主束骨而利机关也。”龚利等［16］认为对于膝骨关节炎的推拿治疗应“从筋论治”且“辨筋论治”。吴佳航等［17］采用何氏骨伤推拿适宜技术治疗膝骨关节炎患者120例，治疗3个月后总有效率为95.83%。“筋”“骨”联系紧密，伤筋易损骨，何氏骨伤推拿适宜技术通过温养筋脉，舒筋活络的推拿手法对膝关节周围软组织进行治疗，可促进血液循环，加速局部瘀血、炎性组织的吸收，放松肌肉，松解黏连，协助恢复肢体功能。

2.8 耳穴压豆 《灵枢·邪气脏腑病形》载有：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，”《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚，”耳穴与中枢神经系统相对应，刺激耳穴能影响人体的生理病理状态，调整脏腑、平衡阴阳，协助治疗疾病［18］。沈佳怡等［19］将膝骨关节炎患者分为对照组52例，治疗组73例。对照组口服塞来昔布胶囊治疗，治疗组口服补肾活血方联合耳穴疗法治疗。治疗后治疗组关节痛度、肿胀、僵硬等指标改善明显，疗效确切，且耳穴无依赖性，无时间、场地限制，操作便捷，适合长期使用，且值得临床推广。

2.9 中药烫熨联合贴敷疗法 中药烫熨与贴敷疗法均属于经皮给药方法，其优点是使用方便，药、热、力能直达病所，两者结合更能提高药效力［20］。余学堂［21］将80例膝骨关节炎患者分为观察组与对照组，分别给予中药烫熨联合贴敷疗法和玻璃酸钠治疗。治疗1个月后，观察组患者治疗总有效率高于对照组，得出中药烫熨联合贴敷疗法治疗能减轻膝骨关节炎患者疼痛、肿胀程度，提升患者的生活质量。中药烫熨包药物组成含有清热泻火之大黄、活血消肿之七叶莲、祛风止痛之豆豉姜、活血通络之爬山虎、活血祛风之九节风、补血造血之鸡血藤、活血止痛之两面针、止血消肿之刘寄奴、强筋健骨之五加皮、活络止痛之宽筋藤、清热消肿之木大力王、舒筋活血之半枫荷、祛风除湿之千年健等，贴敷用五方散药物组成包括消肿止痛之生半夏，散结消肿之生天南星，温经止痛之生草乌、生川乌，清热消肿之生狼毒等。

2.10 砭石 砭石疗法摩擦力小，舒适无痛，患者接受度高，具有外治法无创伤、无污染、操作简便等优点，崔学颍等［22］将70例早中期老年KOA患者随机均分为治疗组和对照组，治疗组在对照组口服美洛昔康片治疗基础上加用砭石疗法治疗。砭石治疗推刮患膝，加强膝关节微循环血流，镇痛抗炎，祛风散寒。试验结果显示治疗组总有效率优于对照组，治疗组可显著改善KOA患者VAS评分及LKS评分，具有较好的临床疗效。

3 总结

膝骨关节炎属于中医学“骨痹”的范畴，属五体痹之一。“诸虚内存，正气不足”，膝骨关节炎以“本虚”为基础［23］，肝肾亏虚为其核心病机。清·吴澄《不居集》曰：“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血，不能营养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛，精血衰少而腰痛，真阴竭绝而骨痛，机关不利而颈痛，骨髓空虚而脊背痛，三阴亏损而腿膝痛，此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也。”指出不通则痛，不荣则痛，肝肾不足是膝骨关节炎的内在病机。

《景岳全书》认为：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”内虚外感，气滞、血瘀、痰凝均可诱发膝骨关节炎［24］。《医宗必读·痹》：“骨痹即寒痹、痛痹也。”明·李中梓《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”指出外邪可侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，致人出现肢体沉重、关节剧痛的症状。

膝骨关节炎有多种治疗方式，临床多搭配使用，中药与西药配合，保守治疗与手术治疗配合，内服和外用配合。其发病机制较为复杂，临床应辨证施治，治疗以滋补肝肾为主，再根据外邪性质，应用相应的方法［25-26］，多管齐下，方能药到病除，减轻患者痛苦，减少患者焦虑症状，提高患者的依从性和生活质量。