嗜碱粒细胞白血病诊断进展

张瑶 江滨

嗜碱性粒细胞白血病为罕见的血液系统恶性肿瘤。急性嗜碱粒细胞白血病在WHO 分型标准中列入急性髓性白血病非特指型（acute myeloid leukemia,not otherwise specified,AML-NOS），但对其描述甚少；慢性嗜碱粒细胞白血病，继发性嗜碱粒细胞白血病，AML 或其他血液肿瘤伴嗜碱粒细胞增多尚无明确的诊断标准，多在病例报道中讨论。2017 年多国专家工作组会议共识首次推荐了细化的嗜碱细胞白血病诊断及分类标准[1]。本文将对嗜碱粒细胞白血病诊断进展进行综述。

1 嗜碱粒细胞的起源、分化调节

嗜碱粒细胞来源于多能造血干细胞，与其他粒细胞和单核细胞有共同前体细胞，在骨髓中完成发育过程，成熟后释放入外周血。多种细胞因子参与其发育调节，白介素（Interleukin,IL）-3 是最重要的生长因子，促进嗜碱粒细胞分化、成熟、生存及活化，其他调节因子包括粒细胞-巨噬细胞集落生长因子，IL-5，转化生长因子-B，胸腺间质淋巴细胞生成素[2]。

2 嗜碱粒细胞增多和高嗜碱粒细胞血症

外周血嗜碱粒细胞增多通常定义为嗜碱粒细胞绝对值大于100个/μL（某些实验室定义为50 个/μL），相对值为显微镜计数嗜碱粒细胞占白细胞总数超过1%（某些实验室为2%）。推荐骨髓或外周血涂片至少计数500 个有核细胞以确定嗜碱细胞所占百分比。当外周血嗜碱粒细胞计数绝对值大于1 000 个/μL，且持续8周以上时，定义为高嗜碱粒细胞血症（Hyperbasophilia，HB）。

嗜碱粒细胞增多可见于多种疾病，大致分为反应性疾病和肿瘤性疾病。反应性疾病（如过敏性疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病或中毒）常与嗜碱粒细胞功能活化相关，数量可正常或轻度增多，在原发病好转后可随之消失。显著持续的高嗜碱粒细胞血症则高度疑诊肿瘤。在血液系统肿瘤中，嗜碱粒细胞增多可见于慢性粒细胞白血病（Chronic myeloid leukemia,CML），骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndromes,MDS），骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferative neoplasms,MPN），MDS／MPN，AML 等[2]。

3 嗜碱粒细胞白血病

3.1 嗜碱粒细胞白血病的细胞形态学、免疫组化及流式细胞检测特点

形态可辨认的嗜碱粒细胞中含特异性胞质颗粒，瑞-吉染色时为暗紫色嗜碱颗粒，甲苯胺蓝染色时为红色颗粒，这些颗粒可见于不同分化阶段的嗜碱粒细胞，但在嗜碱细胞发育的早期阶段可缺乏这种颗粒。原始嗜碱粒细胞形态学定义为含异染颗粒的原始细胞，在没有或仅有少量特异性颗粒时需结合电镜检查和免疫分型鉴别。电镜下嗜碱粒细胞的胞质中有膜包被的球形或椭球形颗粒，颗粒内含致密颗粒、次致密基质、膜性螺环和Charcot-Leyden 结晶等亚结构[2]。

嗜碱粒细胞相对特异的免疫组化染色包括：胞浆BB1 抗原（嗜碱颗粒蛋白），2D7 抗原，胞膜CD123（IL-3 受体α 链）和CD203c[3]。

嗜碱粒细胞流式细胞术检测的特点为：表达CD123、CD11b、CD203c、CD13 和CD33。嗜碱粒细胞白血病流式除表达上述嗜碱细胞特点外，还可表达CD22、CD34 和DR，但CD117 常弱阳性或阴性。流式检测鉴别嗜碱粒细胞和肥大细胞的关键是CD123 和CD117 表达的差异，异常肥大细胞的CD117 为强阳性，常表达CD2、CD25，可表达CD9，CD22，TdT[4-6]。

3.2 嗜碱粒细胞白血病的分子及细胞遗传学特点

嗜碱粒细胞白血病尚无特异的分子及细胞遗传学标志。已报道可见复杂核型[7-10]。数个病例报道可见6 号染色体异常，男性儿童急性嗜碱粒细胞白血病患者中可出现t（X；6）（p11；q23），表达MYB-GATA1 融合基因[11-14]。其他异常有add（3）（q12）[15]，t（16；21）（p11；q22），表达FUS-ERG 融合基因[16]。AML 出现嗜碱粒细胞增多时常见的核型异常为t（6；9）、t（3；6）、或12p 畸变[2]。目前检测到的分子异常均无明确的预后意义。

所以目前临床中进行分子标志及细胞遗传学检查的主要目是寻找髓系肿瘤相关的克隆性证据。如染色体分析，MDS、MPN、AML 相关的FISH 和基因检测，包括BCR-ABL1，JAK2 V617F，JAK2 外显子12，MPL，CALR 突变，FIP1L1-PDGFRA，PDGFRB，FGFR1，MYB-GATA1，cen7 和7q31，cen8，cen9，20q21 等，必要时做二代测序。从而与CML，MPN 或MDS 伴嗜碱粒细胞增多，AML 伴嗜碱粒细胞增多（AML-baso），急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL），肥大细胞白血病等进行鉴别诊断[17]。可疑淋巴瘤时，进行影像检查，T 细胞受体和Ig 受体重排以及KIT D816V 突变检测[1-2]。

4 WHO 及国内嗜碱粒细胞白血病诊断标准

2016 WHO 分型中仅有急性嗜碱粒细胞白血病的诊断，诊断标准为：临床可有高组胺血症相关表现。细胞形态学表现为外周血和骨髓原始细胞的胞质中度嗜碱，含粗大嗜碱性颗粒，异染阳性，成熟嗜碱粒细胞少见，最特征性组化染色为甲苯胺蓝异染阳性。电镜示胞质颗粒有嗜碱粒前体细胞特征性结构。免疫表型为CD13+，CD33+，CD34+，HLA-Dr+，可有CD9+，TdT+，淋系特异性标志阴性。无重现性细胞遗传学异常。国内诊断标准与其相似，即结合临床表现、形态学、免疫化学染色、电镜、免疫表型综合判断。

以上标准中均未明确限定原始细胞与嗜碱粒细胞所占比例，但通常认为增多的嗜碱粒细胞应以幼稚为主，成熟少见。而慢性嗜碱粒细胞白血病的概念至今无统一定义。在临床应用中，急性与慢性嗜碱粒细胞白血病，原发性与继发性嗜碱粒细胞白血病，嗜碱粒细胞白血病与血液肿瘤伴嗜碱粒细胞增多难以鉴别。

5 嗜碱粒细胞白血病诊断进展

2017 年共识首次明确了嗜碱粒细胞白血病的诊断及分类标准：外周血嗜碱粒细胞绝对值持续大于1 000 个/μL，同时骨髓或外周血有核细胞中嗜碱粒细胞比例≥40%，并且有嗜碱粒细胞恶性克隆证据：（1）嗜碱粒细胞形态未成熟，（2）既往诊断髓系肿瘤或有潜在病史，（3）出现细胞遗传学或分子学克隆性标志。符合嗜碱粒细胞白血病诊断后需区别：（1）原发或继发：如无确诊或潜在的髓系肿瘤病史诊断为原发性嗜碱粒细胞白血病，确诊或有潜在的髓系肿瘤病史则诊断继发性嗜碱粒细胞白血病；（2）急性或慢性：原始细胞比例（原粒细胞+原始嗜碱细胞）≥20%时诊断急性嗜碱粒细胞白血病，原始细胞比例＜20%则诊断慢性嗜碱粒细胞白血病。

不满足原发性嗜碱细胞白血病诊断标准时应参照以下情况进行诊断：（1）髓系肿瘤，如MDS 中嗜碱粒细胞＜40%时，诊断为MDS 伴嗜碱粒细胞增多（MDS-baso）；嗜碱粒细胞≥40%，诊断MDS 继发性（急性或慢性）嗜碱粒细胞白血病。（2）CML患者嗜碱粒细胞≥20%为加速期，嗜碱粒细胞≥40%时可诊断CML 加速期继发嗜碱粒细胞白血病。（3）非髓系肿瘤，如急性T 淋巴细胞白血病（T-cell lineage acute lymphoblastic leukemia,T-ALL），外周血嗜碱粒细胞占有核细胞总数≥40%，此时应诊断ALL 伴嗜碱粒细胞增多（ALL-baso），如细胞遗传学或分子学检测证明这些嗜碱粒细胞为克隆性白血病细胞，则诊断继发性嗜碱粒细胞白血病；如果CML 急淋变，嗜碱粒细胞≥40%，最终诊断应为CML 急淋变继发嗜碱粒细胞白血病。

新共识中强调应用免疫分型或电镜检查确认原始细胞的嗜碱系列特征，急性嗜碱粒细胞白血病要求原始嗜碱细胞及原粒细胞总和≥20%，但未强调原始嗜碱细胞在其中所占比例。在计数嗜碱粒细胞比例时也未要求区分成熟及幼稚嗜碱粒细胞。也就是说既往标准中的白血病伴大量成熟嗜碱粒细胞增多的病例在新标准中将纳入嗜碱粒细胞白血病的诊断。

6 总结及展望

嗜碱粒细胞白血病的诊断主要依靠形态学、流式细胞术检测原始细胞及嗜碱粒细胞比例，迄今无特异性分子及细胞遗传学标志。2017 年嗜碱粒细胞白血病诊断标准要求嗜碱粒细胞比例≥40%，且有嗜碱粒细胞恶性克隆证据；当原始细胞比例（原粒细胞+原始嗜碱细胞）≥20%时诊断急性嗜碱粒细胞白血病，＜20%则诊断慢性嗜碱粒细胞白血病。首次提出了原发性与继发性、急性与慢性嗜碱粒细胞白血病诊断标准，区分伴发嗜碱粒细胞增多的疾病。此标准较WHO 标准易于临床推广应用，实现嗜碱粒细胞白血病的一致性诊断，有助于更多的病例积累，这是未来深入研究发现特异性分子及细胞遗传学标志的基石，从而推进完善更准确的分类和诊断标准，并最终改变其治疗困境和不良预后。