以提高岗位胜任力为导向的急诊住院医师规范化培训和考核体系探讨

刘晓伟 石茗文 林隆 刘志

岗位胜任力是1973 年由哈佛大学教授McClelland 首次提出的理念，包括基准性特征和鉴别性特征，前者指知识和技能，后者指自我概念、特质和动机。是否具备岗位胜任力是一名合格乃至优秀的临床医师的重要因素，对于能否胜任临床工作以解决广大人民群众的健康问题至关重要。住院医师规范化培训是指医学生在完成医学基础教育后，在卫生行政部门确定的培训基地，以住院医师的身份，进行以提高岗位胜任力为导向和核心目标的系统性、规范化培训[1]。我们急诊科在住院医师规范化培训过程中，以提高岗位胜任力为导向，实施“四位一体”的培训模式，运用“过程和结果并重”的考核体系，取得了较好的培训效果。

1 培训模式

住院医师规范化培训注重解决临床问题能力的提高和临床思维的培养[2]，由于急诊科工作性质，所有的带教师资均为倒班制，如果住院医师“一对一”地跟随带教老师进行值班，接触急危重症患者的数量和参与急诊急救操作的机会会较少，因此，我科在综合分析目前教学培训实际情况的基础上，由原来的单一型师徒式带教模式更改为分散型带教模式，即在轮转期间，每名住院医师“一对一”地由一名带教老师总体负责，其带教老师不值班时，“一对多”地由其他老师协助带教，这样即保证了学员的归属感，又强化了住院医师和带教老师之间的双向了解，住院医师能够学习到不同带教老师的临床思维、临床经验和医德医风等。

面对复杂危重的急症患者，在最短的时间内，利用有限的临床资料，结合理论知识，给患者提供方便快捷的诊疗服务是急诊医生的基本任务[3-5]。我们实施的“四位一体”的培养模式是指在住院医师规范化培训过程中采取理论课授课、教学查房、急救技能培训和死亡与疑难病例讨论4 种方式交替穿插进行。这种培训模式有助于培训学员科学的急诊临床思维方法和实践能力，达到理解基础理论，巩固基本知识，掌握基本技能，提高基本素质和初步具备独立临床工作能力的目的。

1.1 理论课授课

教师根据本专业领域的进展讲授急诊医学基础理论和本专业的最前沿知识，既注重“三基三严”培训，又关注学员的知识结构情况，根据急诊患者特点，增加讲授急诊常见症状鉴别诊断的力度，以启发式教学的方法讲授常见急性疾病诊治流程，鼓励学员自我学习和思考[6]。

1.2 教学查房

教学查房是培养学员诊疗急症患者，处理医患关系的重要教学活动，是培养学员发现、分析和解决问题能力的有效途径[7-8]。由于急诊医生的主要任务是从某一症状出发，通过综合分析，从专科的病种中鉴别出最后的诊断[9]，学员参加教学查房，重在培养临床思维，特别注意训练发散思维。在设计教学查房时，我们经常就某一症状设定一系列相关的问题，锻练学员的急诊思维，使学员认识到“同症异病，同病异症”，培养学员自接触临床开始即建立综合分析、注重鉴别诊断的思维方法[10]。

1.3 急救技能培训

采用示教与模拟教学相结合的方法进行技能培训。由副高职以上教师组织示教，安排专门教师现场给学员讲解、操作和答疑；模拟教学时采用小组教学的方式，每组6～8 人，保证每名学员都有机会在模拟人身上进行心肺复苏、电击除颤、气管插管、创伤的止血包扎转运固定等，由指导教师对操作过程进行的点评。

1.4 临床病例讨论

采用以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL），以临床真实或模拟病例为引导，先安排一组学员汇报病史，带教老师提出相关的诊治问题，所有学员参与讨论，鼓励学员提出自己的观点，特别是发表不同的意见，激发学员学习的积极性，培养学员分析问题和解决问题等综合能力[11-12]。

2 考核体系

学员在急诊科培训期间，运用“过程和结果并重”的考核体系，除了入科考核以外，还安排日常考核和出科考核，全面评估学员的学习效果，检验带教师资的教学水平。

2.1 入科考核

学员入科后，在统一进行入科教育后，利用30 min 时间进行入科考核和评估，考核题目从题库中随机抽取，旨在摸清学员对急诊急救知识的了解和掌握情况，以及对急诊培训的认识，考核结果有利于指导带教老师全面的分析学情，有针对性的调整相应的教学目标。

2.2 日常考核

“过程好，结果一定好”。执行严格且规范的日常考核有利于加强过程管理，从而保障整体的培训效果。日常考核主要包括医德医风、出勤情况、培训内容和临床能力形成性评价，其成绩占培训总成绩的40%。日常考核能够使教师和学员随时发现学习过程中的不足，提醒指导教师及时改变培训策略和方法。

2.2.1 医术为本，医德为先 在培训过程中，我们将医德和职业素养教育列为重要任务。学员首先要具备良好的医德医风，在轮转期间出现服务态度恶劣，责任心差者，医德医风考核项目不得分，有患者家属表扬的适当给予加分。

2.2.2 出勤情况 足够的临床培训时间是保障住院医师达到临床能力要求的重要措施，实行严格的考勤管理和请销假制度，每天由规培管理秘书或者总住院医师对学员出勤和遵守劳动纪律情况进行考核。

2.2.3 培训内容 包括病种、技能操作、教学查房、小讲课、病例讨论、病历书写和参加学术活动情况等。按照国家对住院医师规范化培训的总体要求，考核学员接触的病种和病例数、急救技能的培训和操作、参与相关教学活动的次数、病历书写情况等。

2.2.4 临床能力形成性评价（formative evaluation）对学员学习过程的持续观察、记录、反思而做出发展性评价，目的是激励学生自主学习，帮助学生有效调控学习过程，使学生获得成就感，增强自信心，培养合作精神[13]。我们主要采取Mini-CEX 或操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）评价学员对常见急症诊治流程，诊断与鉴别诊断，临床技能操作技术，医疗文书书写等方面的掌握情况。

实施Mini-CEX 时，带教老师基于真实的临床环境和医患关系，现场观察学员对患者的操作，直接有效的考核学员临床技能，结束后询问学员患者的诊治计划，再通过结构式表格项目进行评分和反馈，客观准确的评价学员实际工作能力和心理素质[14]。DOPS时，学生作为教学活动的主体，教师扮演“观察者”的角色，操作后将学员实际表现与标准进行对比，发现差距，进行有针对性反馈，通过纠正产生错误的思维过程，不断改进操作。需要强调的是，在实际运用Mini-CEX 或DOPS 时，一定要保证患者安全，教师应该及时制止对患者有害的行为。

2.3 出科考核

出科考核是住院医师规范化培训的一个阶段性考核，是教学质量监控的重点，占培训总成绩的60%。出科考试包括理论考试和客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）。科室考核小组从题库中随机抽取理论考题，每月安排相对固定的时间进行学员的出科理论考核，避免因为临床工作繁忙而忽视住院医师规范化培训考核工作。OSCE 由一系列模拟临床场景的考站组成，包括病史采集站、体格检查站、辅助检查结果分析站、各项急救技能站等，学员在规定的时间内依次通过各考站，完成站内的考核内容，并由每个站内的考官给出考核成绩。

3 成效与体会

理论讲授、教学查房、技能培训和病例讨论“四位一体”的住院医师规范化培训方式，注重临床思维和技能的全面培养，契合住院医师规范化培训的总体要求，即强化了教师与学员的互动，激发了学员的学习热情，也有利于学员对理论知识的理解和消化，增强学员的急诊临床实践工作能力。

建立和执行完善的日常考核机制，按照“计划—实施—检查—处理/ 调整（plan-do-check-act/ adjust，PDCA）”理念，从纪律上保证了学员的培训时间和培训内容，能够及时发现培训过程的不足，并及时改进培训方法，对于提高培训质量有非常重要的作用[15]。出科考核是阶段性评价培训质量的重要手段。我们采取Mini-CEX、DOPS 和OSCE 等考核方式，进行住院医师临床上能力形成性评价和实践能力考核，既能全面评估和检验了培训学员的学习效果，也有利于提高师资的带教能力和水平[16-18]。

总之，通过在住院医师规范化培训过程中实施“四位一体”的培训模式和“过程和结果并重”的考核体系，既注重了临床技能、临床思维的培养，也初步形成了检验培训质量的科学规范的考核体系，使培训过程更加系统化和规范化，管理更加严格化和科学化，能够提高住院医师的岗位胜任力，进一步提高培训质量。