精细化管理在儿科护理临床教学中的应用初探

杨少丽 冯超 李颖娟 唐利华 谭承臼

护理专业“高素质应用型人才”的培养，除了在校期间的理论知识和基本技能的学习以外，临床实习是不可缺少的一部分。《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》中明确指出“加强护理专业人文教育和职业素质教育，强化临床实践教学环节，注重职业道德、创新精神和护理实践能力培养。”[1]。临床实践教学中，如何将理论联系实践，熟练掌握护理学基础理论知识和基本实践技能，是临床教师的重要责任。但传统的护理临床教学采用“传、帮、带”模式，通常为一对一跟班式带教方法，护生过多依赖于带教老师，教学效果也会受带教老师个人水平的影响，学习内容随意性大，缺乏规范性，从而影响临床教学质量。为了使临床教学更好地发挥作用，我科于2016 年开始对进入我科实习的护生进行精细化管理，以提高我科的临床带教效果。精细化管理是运用程序化、标准化和数据化的手段，使组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行。精细化管理大致可以概括为4 个字，即精、准、细、严[2]。“精”是精益求精，追求最好，将管理和护理服务做到最好；“准”是准确的信息、数据和计算，准确的工作方法；“细”是细化操作、管理和服务；“严”是严格控制偏差，严格按照标准和制度执行。其强调对目标分解细化和责任落实的过程，加强监控，让战略规划能有效地贯彻到每个环节并发挥作用的过程，也是提升整体执行力的一个重要途径[3-4]。

1 精准教学目标，制定详尽教学计划

以临床教学目标为导向，规范儿科护理临床教学活动的开展，具体制定本科室实习手册，明确教学目标和考核评价方式。目标制定注意结合我科特点，细化至周目标、日目标，循序渐进，分阶段施教。护士长与带教老师分级逐层负责，形成层层把关、分级管理的体系。带教老师根据教学目标完成各阶段的带教任务，并经常性考查护生，及时给予反馈，动态调整带教方法。护士长定期或不定期的调查学生对带教老师及带教安排的满意度，加强与护生沟通，听取反馈和建议，对带教质量进行评价分析和整改，从而促进临床教学质量的持续改进和提高。

2 精选教师队伍，为临床教学夯实基础

临床教学质量会对护生的学习效率及教学效果造成直接影响，直接决定了护生毕业后的临床技能操作水平，终生继续教育可能达到的高度，甚至可能会对日后护理安全以及护理队伍的素质造成负面影响[5]。培养优质的教师队伍是提高教学质量的前提，临床教师的教学理念、理论基础、知识储备、职业素养和教学手段对教学质量有重要意义。

2.1 精选教师队伍

严格按照我院实习科室带教老师资质规定选拔，需满足以下条件：具有本科及以上学历、护师及以上职称；有5 年及以上临床工作经验；具有高校教师资格证并在医院理论与技能考核中成绩优秀，层级考试一次通过等。科室临床教学工作由护士长把关，设教学护士（总带教）1 名具体负责，教学护士除了满足带教老师资格以外还需要具备3 年及以上临床带教经验。

2.2 建立带教老师培养体系

对已经具备带教资格的护士，根据带教老师的层次制定相应的培训计划，包括教学方法、科研能力、学科新进展新理论等。同时，通过举办临床技能教学比赛，深入了解带教老师临床技能教学开展的情况，以赛促教、以赛促学、以赛促改，加强教师自身内涵建设，改进教学方法，并建立教学问题经验库，以促进临床教学水平的整体提高。对于未达到带教资格的护士定期培训，包括教学方法、课件制作、教学查房、试讲、技能操作等，为科室储备教师资源。

2.3 树立精细化管理理念

科室开展精细化管理的专题培训，或通过“请进来、走出去”的方式，加强护士对精细化管理的认识，转变管理理念和教学理念，认识并融入自身工作和临床带教中，准确把握教学目标，细化工作和教学的每个环节，以精益求精的态度和工作作风，对护生从思想、学习、工作等全方面、全过程实施管理[6]。

3 细化教学流程，保证临床教学质量

3.1 制定实习手册

根据教学目标编写实习手册，包括科室规章制度、工作班次、岗位职责和具体教学内容，对基础知识和专科知识进行逐条细化，明确教学重点和目标，并实行带教老师“一带一”专人负责制，将教学任务落实到具体人员，学生每完成一项，均需带教老师签名确认。以我科为例，在进入科室的第1 天由教学护士集中入科教育，之后安排带教老师，并在带教老师的带领下完成为期4 周的实习。护生应在带教老师的指导下分管2～4 位患儿，并在实习期间完成小讲课和护理教学查房等任务。带教老师亦应注意培养其整体护理的理念，并引导其应用护理程序的工作方法为患儿实施“以患儿及其家庭为中心”的整体护理。

3.2 以优质护理服务为契机，提高护生对护理的认识

目前科室实行责任制整体护理，护生全程跟随带教老师为患儿提供连续、全程、人性化的专业护理。此过程中对疾病知识、专科护理、健康教育、心理护理等方面知识的学习掌握更有连续性、系统性。带教老师带领学生分管患儿的过程中，根据医院统一分配的技能操作项目有针对性地施教，结合病例讲解相关专科知识，护生在锻炼基础护理技能的同时提升专科护理能力，并能掌握科室常见疾病的病情观察方法和健康宣教技能。护生参与分管患儿，增加了其与患儿及家属的沟通机会，且更贴近患儿，深入了解患儿情况，为护理延续服务提供依据，充分体验临床整体护理内涵。

3.3 以临床路径为导向，促进护生对临床的了解

我科实施规定病种临床路径管理，安排护生分管患儿时，优先选择符合临床路径的患儿。临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制订的有严格顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程[7]。因而，此类病例更适用于护生的教学，有利于其明确入径病种患儿的护理措施，尽快了解临床工作方式，适应临床工作节奏。带教老师持续性护理的同时，带领护生全程参与，亦保持教学的连贯性；并注意强调临床路径中每个阶段护理目标的具体内容，亦应加强护理重点的讲解，即有整体意识，又突出重点，促进护生对完整护理流程实施的把握，使其有信心、有能力迎接下一个患儿。在护生再次面对同一入径病种患儿时，带教老师应鼓励其尝试自主完成全程照护工作，从而实现对学习成效的考查，并能及时发现问题，并在后续的教学中有针对性的进行调整，完善教学内容，提高教学质量。

3.4 加强职业风险教育，增强防护意识

正因为护理工作环境和对象的特殊性，护士面临严峻的职业暴露风险。护生职业防护意识淡薄，自我防护知识缺乏，其锐器伤的发生率较临床护士更高，感染血源性传染病的风险更大[8-9]。然而，目前国内护士学校或学院并未开设职业防护课程，也没有相应的教材。职业防护教育的普遍缺乏导致护生职业防护意识淡薄，未形成良好的行为习惯，成为职业暴露的高危群体[10-11]。因而，临床教学更应重视护生的职业风险教育，弥补学校教育的不足，加强对职业防护教育的重视。护生入科时，科室开展职业防护专题培训，引起重视，带教过程中针对易发生职业损伤的环节进行标准示范、强化训练和具体指导。

3.5 锻炼沟通技巧，提高临床实践能力

沟通能力为护理专业学生的核心能力之一，掌握交流沟通技巧是护理教育的重要组成部分。护生由于社会经历少，经验缺乏，对患儿理解不足，不能贯彻以人为本的护理观念，往往刻板、机械地进行护理操作，生搬硬套课堂教学沟通模式，易导致护生与患儿沟通不良。带教老师需避免一味强调护理操作的重要性，应兼顾操作过程中对学生沟通技巧方面的引导，先易后难，先示范后强化，循序渐进，引导学生学会沟通和有效沟通。

3.6 搭建师生沟通桥梁，实现无障碍沟通

我科对进科实习的护生都建册登记，建立带教老师与护生交流微信群，建立上通下达的沟通机制，并通过多种途径和方式解答护生学习过程中的疑问和不解，不仅仅对学生的学习有所了解，还对其的专业思想、职业憧憬与规划、生活等方面给予积极地引导，稳固护生的专业思想，为以后进入护理生涯做好铺垫。

4 严格评价，促进教学再提高

教育评价是全面检验教学质量的重要手段，是保障教育质量的重要环节。通过过程性评价和终结性评价的有机结合，既注重实习的过程，又重视学习的结果，方能对护生的实习质量做出相对全面、真实、准确的评价结论。

严格按照周目标进行过程评价并记录，及时了解目标达成情况，并随时调整教学方法，优化教学策略，努力实现目标。对于终结性评价，我科有严格的出科考核规定，所有护生出科需完成实习自我鉴定和出科考试，包括理论考试和临床技能考核，满分均为100 分。我科已建成理论考试题库，每套试题题型、题量和知识点分布均无显著差异，在出科时随机抽取一套试题进行考查。此外，临床技能考核作为衡量临床护理教育的重要内容，是检验护生学习成果的重要手段，由带教老师随机抽取本科室负责项目，采用技能直接观察考核法（DOPS）考核护生，综合我区卫生厅下发的55 项操作标准和自编DOPS 测评量表进行评分。DOPS 最早为英国皇家内科医师协会设计而成，主要用于评估住院医师的临床操作技能，后被应用于其他医学领域[12]。DOPS 评分项目中涵盖了护理知识、临床技能、医患沟通、职业素养四大临床能力的评估[13]。最后，带教老师根据护生的整体情况完成实习鉴定，同时，护生还需完成对本科室教学的满意度调查和对带教老师的带教调查。此外，对带教老师工作的考核亦同等重要，包括其基础知识掌握能力、职业道德、教学能力、教学态度和专业技能等，给予相应的奖励和绩效激励措施，促进带教积极性。对带教不认真或者不合格者，根据医院相应规定暂停或取消其带教资格，从严要求，保证教学质量。

5 结论

精细化管理模式是一种现代管理理念，是我科在多年临床带教的经验上，结合对临床教学的现状，为改善传统临床带教任务的模糊性，教学责任不明确性等方面实施精细化干预，优化管理的各个环节，保障了临床带教工作的标准化和规范化，提升了带教老师的积极性和带教水平，帮助护生将学校学到的理论知识与临床经验有机结合起来，提升操作、沟通技巧，锻炼了评判性思维和独立工作的能力，亦提高了护生的满意度。但在如何分层次带教和带教模式上还属于探讨阶段，需要更深入和大量样本的参与，及完善的评价体系的建立。