马云枝教授从肝郁血瘀论治中风后抑郁症经验

李盼，马云枝

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院脑病二区，河南 郑州 450008）

0 引言

马云枝教授，主任医师，博士生导师，国家级名老中医，国家二级教授，从事中西医结合临床、科研和教学40余载，据多年临床经验对中风后抑郁症有独到见解，思想独树一帜。认为其病机主责于肝郁血瘀。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，故发此文，以勉同道。

中风后抑郁症是脑血管意外常见的并发症之一，属中医“郁证”范畴，以心境低落、兴趣减退为主的病症，发病率约为40%-60%[2]。抑郁情绪对中风的预后产生明显的负面效应[3]，对家庭和社会的经济负担加重，所以正确识别和治疗对此病非常重要。

1 肝郁血瘀为主要病因病机

马云枝教授认为，中风后抑郁症以肝郁为主，兼顾血瘀[1]。肝为“风木之脏”,喜条达而恶抑郁，主疏泄,调畅情志,调畅气机。中风后抑郁症继发于中风病，中风起病急骤、变化迅速，患者对突如其来的失语、面瘫、偏瘫等症状难以接受，加之中风致残率高，后遗症期恢复缓慢、病程长，久治不愈，易致患者产生恐惧、烦躁、担心的心理。马老师认为，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，气机失调，致五脏气血失和。此正合《医经溯源集·五郁论》云：“凡病之起也多由于郁,郁者,滞而不通之意”。马老师常告诫注意病机的传变。肝协调脾胃气机升降，肝气郁结而失疏泄，横逆乘土，易致脾失健运，出现肝脾不和之证；肝郁日久，“气有余便是火”，肝火上逆耗伤心阴，心火渐亢，致心肝火旺；思虑过度，耗伤心神，思则气结，脾气失运，气血生化乏源，形成心脾两虚之证。又因为肝失疏泄而失条达，总以气机郁滞为先。气滞则气化失常，湿无以化，湿郁而生痰，痰气交结，而成痰气互阻证；气滞则血运失常，血液推动无力，血留脉管而致瘀，发为气滞血瘀证。并且中风病多老年发病，“年过四十而阴气自半”，五脏俱虚，总病机是本虚标实，多以肝肾阴虚、气血衰少为本虚，风、火、痰、气、瘀为标实。在恢复期,“风”、“火”、“痰”、“气”等病理产物相继消除,而瘀血邪实是贯穿始终的致病因素[1-4]。马老师常说，瘀血不去则新血不生，血脉痹阻脉络，经络不通，而阻遏气机，瘀血邪实不去则机体功用恢复不能[5]。所以，本病以肝郁为主，应兼顾血瘀。

2 以疏肝解郁，活血化瘀为治疗大法

治疗应以肝郁血瘀为轴，四诊合参，统筹兼顾，辨证施治。症以神疲懒言、心境低落、悲伤欲哭、舌质暗紫、脉细涩为主[6]，方选舒肝解郁汤加减，方药以香附15 g、郁金15 g，疏肝解郁为君,“血中气药”川芎15 g，活血化瘀、水蛭10 g、鸡血藤30 g，化瘀养血通络为臣,石菖蒲30 g、远志30 g，醒神开窍安神,苍术15 g、神曲30 g、栀子15 g祛湿、消积、除烦共为佐使，共奏疏肝解郁，活血化瘀之功。若以肝郁气滞为主，症见悲观厌世、胸部满闷、失眠多梦、舌质淡红、苔薄白、脉弦，选用柴胡疏肝散加减，以疏肝理气、解郁安神，方中用柴胡15 g、香附15 g、枳壳12 g、陈皮15 g，疏肝解郁、理气畅中，合欢皮12 g、郁金12 g，调气解郁，川芎15 g，理气活血，白芍15 g、甘草3 g柔肝缓急，马云枝教授善用酸枣仁30 g、夜交藤30 g、生龙骨30 g，以重镇安神定志；若以肝脾不和为主，症见脘闷嗳气、不思饮食，选用柴胡疏肝散加茯苓15 g、白术15 g，以健脾疏肝；若心肝火旺，症见性情急躁、口苦干、目赤、卧不得安者，选用丹栀逍遥散加减，用郁金12 g，行气解郁，凉血破瘀；若心脾两虚，症见神疲乏力、多疑易惊者，选用归脾汤合甘麦大枣汤加减，健脾养心、益气安神，其中龙眼肉15 g，入心脾二经补益心脾，养血安神，黄芪15 g、浮小麦30 g，补气健脾，远志15 g、酸枣仁30 g、夜交藤30 g，宁神安志，合欢皮30g、木香15g，解郁安神；若痰气交结，症见悲观厌世、反应迟钝、嗜睡乏力，选用顺气寻痰汤加减，以顺气开郁、化痰散结为治则，陈皮15 g、半夏15 g、茯苓15 g、枳15 g，行气化痰，胆南星30 g、石菖蒲15 g、远志30 g，重镇安神宁志，郁金15 g、香附15 g、木香15 g，行气解郁。

此外，在药物治疗的同时，马老师也注重对患者的精神情志的调节，改善患者负面情绪，契合《临证指南·郁》：“郁证全在病者能移情易性”。

3 典型病例

（1）李某，男，65岁，既往高血压病、糖尿病病史。以“右侧肢体偏瘫2月，情绪不宁1周”为主诉就诊。患者于2月前因脑梗塞在我院经住院治疗后病情好转后出院，遗留有右侧肢体偏瘫，伴言语不利、饮水呛咳。1周前逐渐出现情绪失控、烦躁不安，伴有胸胁疼痛，脘闷嗳气，不思饮食遂来诊。发病来睡眠差，夜间转卧不安，大便不调。查体：血压：130/80 mmHg，慢性病容，精神萎靡，反应迟钝，构音障碍，查体欠合作，左侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射活跃，舌暗紫，苔薄黄腻，脉弦滑。中医诊断：中风后郁证（肝郁乘脾，脉络瘀阻），治以“疏肝解郁健脾，活血化瘀”，方选柴胡疏肝散加减，方药：柴胡15 g、香附15 g、枳壳12 g、陈皮15g、合欢皮12 g、郁金12 g、川芎15 g、牡蛎30 g、白芍15 g、甘草3 g、茯苓15 g、白术15 g、水蛭10 g。服药3付，患者精神较前改善，情绪好转；加用酸枣仁30 g、夜交藤30 g继服药7付后，偶有烦躁易怒，情绪不稳，食量渐增，睡眠好转；嘱其继续巩固治疗病情逐渐好转。

按：患者老年男性，马老师认为对于突如其来的中风病未能接受，思虑过度，“思则气结”，导致肝郁，则两胁疼痛；肝郁乘脾，脾气不舒，则脘闷嗳气，不思饮食，加之中风后遗留的血瘀邪实未消可见舌质暗紫。方中柴胡、香附、枳壳、茯苓、陈皮疏肝解郁、理气畅中，合欢皮、郁金调气解郁，川芎入脉络理气活血，水蛭破血消滞，酸枣仁、夜交藤、安神定志，重用生牡蛎重镇潜阳安神。诸药合用则致病邪实消，肝郁得解。

（2）胡某，女，73岁，既往高血压、高脂血症、脑梗塞病史，以站立不稳3月，伴悲伤欲哭1月为主诉就诊，患者既往多次发有脑梗塞病史，且3月前再发，在当地医院治疗好转后出院，遗留有行走不稳，右侧肢体偏瘫，右半身麻木不适，下肢冰凉，伴有悲伤欲哭，寝食难安，坐卧不宁，夜不能寐，全身乏力，二便基本正常，舌暗紫，苔薄白，脉沉弦。查体：BP：160/95 mmHg，四肢肌力肌张力正常，腱反射存在，右侧痛温觉减退，右侧霍夫曼征阳性，查多克征阳性。中医诊断为中风后抑郁症（肝郁血瘀证），给予舒肝解郁汤加减，香附15 g、郁金15 g、川芎15 g、水蛭10 g、鸡血藤30 g、石菖蒲30 g、远志30 g、苍术15 g、黄芪30 g、肉桂6 g、川牛膝10 g、蜈蚣2条、珍珠粉3 g（冲）、琥珀粉2 g（冲）、炙甘草6 g。服药5付，患者自觉肢体麻木较前稍缓解，睡眠状况较前好转，夜晚可入睡3-4小时，但仍觉患肢冰凉，余同前；前方肉桂加之15 g,干姜6 g，继服7付则情绪控制良好。

按：患者为老年女性，基础病多，且多发脑梗塞。本患者年过古稀，年老体弱，五脏俱虚，中风病多次发作，致情志不调，肝郁气滞，气运无力，瘀血等邪实不消，则返致中风病的好发[7]，故本病有肝郁与血瘀并存。久病则正虚阳弱气虚，故见肢体发凉，气虚乏力。故治以疏肝解郁，活血化瘀为主。香附、郁金疏肝开郁，石菖蒲、远志、酸枣仁、鸡血藤养血宁志安神，加珍珠粉、琥珀粉以重镇安神，加水蛭、蜈蚣搜剔脉络瘀血，重用黄芪而益气，马云枝教授善用肉桂、干姜以加强温经通络而治下肢寒凉之症。