中医外科学临床教学工作中常见问题的分析与探讨

陆慧敏 黄梅 吴志钰

随着现代社会的发展，人民的生活水平日益提高，女性的生活及工作压力也日益增加，乳房疾病的发病率也呈现出逐年上升的趋势。根据2019 年1 月，国家癌症中心发布的更新至2015 年，最新的全国癌症统计数据，数据包含了全国恶性肿瘤的发病数、死亡数等情况。数据指出，2015 年全国共新发恶性肿瘤392.9 万例，发病率为285.83/10 万，死亡例数为233.8 万例。在所有恶性肿瘤中，乳腺癌已经成为中国发病率最高的癌症之一（45.29%），仅次于肺癌的发病率（57.26%），成为中国第二大癌症。并且乳腺癌已经成为中国女性癌症的发病率的第一位。随着医学水平的不断提高，乳腺癌的治疗手段不断更新发展，虽然乳腺癌的发病率高，但其死亡率相比起其他癌症，是预后比较好的癌症之一，其5 年生存率可达到82.0%[1]。

乳腺癌已近成为中国女性癌症的头号杀手，人们对乳房健康的关注度日益提升，乳腺专科患者不断增加，对乳腺科医生的需求也日益增大。乳房疾病作为中医外科学中的重要组成部分，如何使学生从“纸上谈兵”到灵活运用于临床实践中，是对临床教师的一项艰巨的任务。

要培养一名合格的医生，需要从基础抓起，学好中医外科学，才能为日后的临床工作打下结实的基础。但由于中医外科学的理论内容繁多，乳房疾病只占整个中医外科学十余个章节中的其中一个章节，因此授课时间相对较少，一般只有6～8 个学时。但几乎书中的每个乳房疾病都是临床常见病，并且需要临床医生在实践工作中不断积累经验，才能将书上的内容灵活运用到临床的诊治工作中。但是对于刚接触这门课程的医学生来说，很难接触到如此多的患者，加之乳房疾病作为女性常见的疾病，具有较强的私密性。临床上大部分患者还是比较难以接受作为临床教学的范例为医学生进行临床实践。因此，作为一个临床医生和教学工作者，如何运用好这短短几个学时，要将乳房疾病的整个章节的重点难点阐述清楚，并能让学生能将所学知识运用到临床工作中，是对临床教师的一项艰巨的考验[2-3]。

传统教学方法通常由授课老师占据主导，学生主要接受教师的讲授内容，课堂参与度不高，学生学习的主观能动性较差，完全是填鸭式的被动接受知识，没有一个主动学习和消化的过程。课前准备不足，课后又由于各种课业繁忙，而疏于复习，因而造成对课程内容学习不深刻，未能充分掌握重点难点，影响了学生临床思维和能力的提升。在日常的教学工作中，教师可以运用多种教学方法，对于不同的疾病进行不同的运用，以达到最佳的教学效果。

下面将通过对中医外科学乳房疾病的临床教学中最常见的教学问题来进行分析与探讨，对从事临床教学工作以来的经验进行总结，以提高日后临床教学工作的质量。

1 学生对乳房疾病的分类不清晰，中医病名容易混淆——解决方法：分类记忆法

1.1 分类记忆法的定义

乳房疾病属于中医外科学范畴，包括了乳痈、粉刺性乳痈、乳痨、乳癖、乳疬、乳衄、乳核、乳岩等疾病。由于病名相似，学生在学习过程中常常容易混淆。分类记忆法是教师在授课过程中，按照疾病的不同种类而划分的一种方法。

1.2 中医外科学乳房疾病分类记忆法

按照分类记忆法，中医外科学乳房疾病可分为4 大类别：（1）炎症性乳房疾病（包括急性炎症性疾病：乳痈；慢性炎症性疾病：粉刺性乳痈）；（2）乳房结核（乳痨）；（3）增生性乳房疾病（如乳癖、乳疬、乳衄）；（4）乳房肿瘤（包括良性肿瘤：乳核；恶性肿瘤：乳岩）。

举个例子：痈——指发生在皮肉之间的化脓性疾病，相当于西医学中的炎症性疾病。具有易肿、易脓、易溃、易敛的特点。因此，发生在乳房部的痈，称之为乳痈，即发生在乳房部的炎症，是由于感染所致的，并且也具有痈的特点，常表现为红肿热痛，具有易肿、易脓、易溃、易敛的特点。

1.3 分类记忆法的好处

学生能够根据不同种类的乳房疾病，再去细化记忆各类疾病相对应的中医病名，再由此推出该疾病的临床特点，从而加深对理法方药的记忆，既形象又生动。学生在复习的时候，脑海中便会出现一条清晰的思路：痈——炎症——感染性疾病；治疗时要根据分期：初期——成脓——溃后；辨证分型：肝胃郁热证（初期）——热毒炽盛证（成脓）——正虚毒炽证（溃后）；3 个分期和证型，分别对应的治法：清热解毒（消）——托里透脓（托）——扶正祛邪（补）；相对应的方药：瓜蒌牛篣汤（消）——五味消毒饮+透脓散（托）——托里消毒散（补）。

运用分类记忆法，学生无论是在学习乳房疾病还是其他中医外科疾病的过程中，脑海中始终都会带着清晰的思路去学习，并且根据不同种类的疾病，再去细化记忆各类疾病相对应的中医病名、辨证分型以及相对应的理法方药，方便加深记忆。

2 实习见习时间少，女性患者不配合，临床实践不足——解决方法：标准化病人+仿真人体模型

2.1 临床实习见习常见问题

由于中医外科学的课程紧凑，学生实习见习的时间较少，每次实习见习只有很少一部分学生能到乳腺专科病房进行临床实践。乳房是一个私密的器官，乳腺专科病房几乎全部为女性患者，当面对素未谋面的前来实习见习的医学生，往往会产生不信任感甚至抵触的情绪，不能很好地配合这些未来的准医生进行问诊及查体。因而导致学生问诊时得不到准确的信息，也未能进行专科查体，影响学生对疾病的诊断，到最后只能由教师根据患者的病情进行讲解，使学生的实习见习课程形同虚设。要解决这个问题，可以使用标准化病人+仿真人体模型进行实习见习的带教工作。

2.2 标准化病人的定义

标准化病人（standardized Patient，简称 SP）又称模拟病人（simulated patient）或患者指导者（patient instructor），是指经过规范化培训考核合格后准确模拟病人的临床症状和体征，用于临床技能教学及考核，具有被检查者、评估者和指导者3 种能力。经过系统培训的SP，能够准确、形象、逼真地模仿出各种临床病例特有的症状、体征和（或）病史，满足医学生临床实践教学与考核的需求[4-6]。

2.3 仿真人体模型

仿真人体模型目前广泛用于各个学科的教学工作中，包括体格检查、心肺复苏、静脉给药、心包穿刺、输血输液、气管插管、针灸取穴等各项临床技能操作，以及临床考核当中。仿真人体模型运用模拟人体组织的高科技合成材料，触感与人体高度相似，能使学生在查体的临床实践中得到更好的体验[7-9]。

2.4 标准化病人+仿真人体模型临床应用的必要性

在乳腺专科的临床带教工作中，建议使用SP 配合仿真人体模型。SP 能模仿患者的症状及主诉，能够解决在乳腺专科病房患者不配合的问题，并具有可重复性。而且SP 能在考核后对学生进行评价，提出学生在问诊中存在的问题，并提出指导性意见，起到了“教学-评价-反馈”的作用[10-12]。仿真人体模型可根据SP 的主诉及症状，提供不同的体征，学生通过对仿真人体模型的查体，能获得更为直观的临床实践体验。SP+仿真人体模型能提供更为全面的问诊和查体的临床实践，让学生获得比在乳腺专科病房更好的临床带教效果。

综上所述，乳房疾病是中医外科学中的重要组成部分，乳房作为人体重要的器官之一，承担着哺乳等不可或缺的生理作用。因此，学好中医乳房疾病是一名合格的医学生在学习生涯中的重要一课。如何让学生能更好地学习中医乳房疾病，也是作为一名合格的中医外科学教学工作者重要的教学任务。作为一名临床医学教师，教学不能单纯传授书本的内容，更重要的是要让学生懂得如何将书中的内容灵活运用到临床诊治工作中，才能为日后步入社会、成为一名合格的医学工作者打下良好的基础。本文根据笔者在临床教学工作中的经验总结，希望能进一步提高日后的临床教学质量，培养出更多更优秀的中医外科医生。