融渗式教学在全科医师核心素养培养中的应用※

曲光瑾

（哈尔滨医科大学附属第一医院干部病房，黑龙江 哈尔滨 150001）

2016年9月我国确立了学生发展核心素养总体框架，即以“全面发展的人”为核心，在文化基础、自主发展、社会参与3个方面，具有人文底蕴、科学精神、学会学习、健康生活、责任担当、实践创新六大素养［1］。因此，核心素养培养是全人教育的基础。全科医师是社区卫生的守门人，我国近几年来大力培养全科医生，旨在为国民卫生健康提供更为切实的保障。全科医师的培养不只是临床技能的培训，由于全科医师密切接触社区群众，面临的服务对象有各式各样的需求，全科医师更应该重视核心素养的培养，加强和落实立德树人的思想意识。融渗式教学也被称为融渗教育，最早由台湾发起，是将某些重要的观念分化成若干小的细节，选择适当的时机和方式，在多学科教学中逐渐渗透，使学生在潜移默化中逐渐形成良好习惯的一种教育方法［2］。

1 国内外核心素养研究现状

目前，各国都掀起了以构建学生核心素养为导向的教育改革浪潮，重视核心素养的培养，可以提升公民的素质教育，使公民在知识、技能、情感等方面协同培养，共同发展，具有更显著的整体性和综合性，如果片面培养某一方面素质，效果并不理想。同时，培养核心素养的过程也是个人和社会互相协调和促进的过程，具有可持续性，可终身进行教育。核心素养在美国也称为“21st Century Skill”，概括为：创新、批判、沟通和合作4个方面，强调认识发展、参与和贡献，加强学生的信息媒体技术能力、全球意识、环保素养、批判性思维、生存和处理问题的能力［3］。日本从20世纪教育改革的目标就提出来“自我教育能力”和“生存能力”等概念，21世纪更是将上述培养目标转变成为以思考力为核心，强化语言，计算，信息和实践能力，形成具有日本特色“学力教育”的核心素养理论［4］。而欧盟的教育基点为核心素养和终身学习战略，2006年欧洲议会与欧盟理事会推荐使用母语交流、使用外语交流、数学素养与基本的科学技术素养、数字素养、学会学习、社会与公民素养、主动意识与创业精神和文化意识与表达等8项基本素养［5］。由此可见，核心素养是各国教学的基石，也是各国提高民族竞争力的有力手段。

2 融渗式教学对全科医师核心素养培养的意义

台湾中原大学王晃三教授认为融渗式教学就是在适当的时机用适当的方式，将欲教予学生的公民素养元素与教授的具体课程加以整合后，以机动渗透的方式传授给学生，因而达到教育于无形的目的。融渗式教学是在课程教学、“体验式”活动中潜移默化地提升学生各种公民素养，融渗式教学的方式与公民素养的元素并不呈一一对应的关系，而是根据公民素养的特征，采用多元方式的结合，进行系统设计和灵活处理。因此，融渗式教学是一种有效的培养核心素养的教育方式［6］。全面认识核心素养内涵有助于推进素质教育改革。目前人才观经历了由品德至能力再至素养的变迁，我国核心素养的理论布局包括了社会性、主体性和文化性3个方面。全科医师作为全科医疗服务的提供者不但应具备广博与专业的医学知识与技能，更应具有深厚的人文素质。因此，在全科医师规培阶段，应牢牢树立“以人为本”的理念，重视医学核心素养的培养，这对提高全科医学人才队伍建设和改善社区医疗服务质量具有深远意义。

目前，在全科医师培训过程中核心素养教育不足具有普遍性，并在某种程度上存在短期的难以抗拒性［7］，提高全科医师核心素养工作的正确健康发展，关乎人民身体健康和医学未来的发展进步。大力发展全科医学人才的核心素养，充分发挥多学科交叉融渗式教学在全科医师培养中的作用，推动我国医疗改革，健全社区医疗服务体制，这需要进一步完善教育理念，规范管理办法，强化继续医学教育管理，优化继续医学教育资源配置，调整继续医学教育结构，进行教育改革，重视和充分发挥融渗式教育在全科医学培训教育中的作用，对培养高水平全科医师具有积极意义［8-10］。

3 利用融渗式教学对全科医师核心素养培养的具体措施

3.1 确立全科医学理念 定位学科发展目标 营造良好的氛围 全科医学是医学精细化发展后的整合需求，也是集预防、治疗和康复于一体的现代医学。不同于传统的先救命，后治伤的急诊理念，全科更具有先预防，后治疗的“治未病”观点，同时也是慢病管控的重点，全科医生更是三级预防的播种者。其理念是对所有的患者都要接受，用良好的审慎力进行判断，做出最恰当的诊断和治疗，同时对于治疗难度大的患者做好沟通，及时转诊。进行正确的决策，明智终止可能出现的损害，及时进行风险疏导，要求全科医师具有精湛的技术，而并非等闲度日。对于大型医院全科教学要注重理论与实践相结合，更应偏重于理论教育，提高培训学员的知识储备和应变能力，利用综合性医院的优势，开展操作技能培训（如标准化病人、模拟人训练、影像学分析等），使学员熟练掌握临床常见疾病的诊断和治疗。而且作为全科规培基地要有归属科室，一方面使学员进入基地后有科室归属感和认可度，有利于迅速进入培训状态；另一方面固定科室在与社区实践结合时更为接洽，有利于学员可以长期动态的学习双向转诊模式，观察患者更加具有连续性。全科医生不能片面地关注疾病，忽视患者的感受，而需要建立全人观念，要以病人为中心，加强医学人文关怀素养，解决患者最关注的问题，与患者家属进行良好的沟通，为患者康复营造更有利的家庭氛围，避免医患矛盾的产生。医院领导要关怀和支持全科医师培养，明确轨道，用人唯贤，大力培养学科领路人，建立了良好的全科医师培训团队。良好环境对塑造核心素养具有潜移默化的影响，是课堂教学的有益补充。可通过组织系列征文，知识竞赛，辩论演讲等多种活动，培养学生的个性品质。举办人文社会科学系列讲座，邀请专家学者讲课，让学生了解前辈们长期研究和人生体会的精华，进一步完善人生观和价值观。定期举办医学人文学术研讨会，提高医学生对人文学科的兴趣和写作水平，使学生尽早接触科研，开阔眼界，增长才干。

3.2 互联网+医学教育模式和全科医师自主成长探索 丰富融渗式教学方法 医生成长规律不但需要自然成长，还需要自主成长。自然成长对疾病的理解是关键，技术仅仅是辅助，重视书本知识的学习，临床实践与经验的积累，自然成长是自主成长的前提和基础。自主成长包括学习+思考+见解，在实践中认真思考，不断补充新知识，形成自己的见解，再到实践中去检验提高，从而不断超越自我。现代科技的发展能将三流医生转变为二流医师，但绝不会将二流医师提升为一级的顶尖大师，也就对全科医师提出了更高的自主成长要求。

目前网络教育方兴未艾，教师以往是教学的主体，主要授课地点是在教室，学生大多数是被动接受的状态，但是随着网络技术的迅猛发展，互联网作为优秀的平台为个人提供了广阔的发展舞台，起到了传承优良的技术，独到的医学文化和理念的作用。目前网络上有多个医学论坛和直播平台，如医生站、医学时间、丁香园等，集中了医疗水平相对较高，各学科的顶尖专家，国际化程度高，信息交流快，可第一时间掌握学科前沿发展动态。各种微课，慕课不但可以进行理论学习，并通过慕课平台对全科规培学员进行医学、伦理、法律法规、人文等方向的学习和考核，可以使优秀的教学人员和教学资源做到全网共享，缓解教育水平发展不均衡的矛盾。2012年被称为“慕课元年”，在这一年全球慕课翻开了新的篇章，我国也紧随其后，超星泛雅、人卫等慕课资源极大地推动了医学慕课的进展。我院目前已经开展网络教程以及临床虚拟仿真系统，课下鼓励学生自主学习的积极性，加强了师生之间的互动，打破了固定于课堂模式的教学模式，还可将临床上遇到的病例在平台上进行分享和拓展，由相应的导师点评，所有规培学员自由提问，充分锻炼了大家的临床思维和查阅文献的能力，也受到了规培学员的好评，为今后的医学继续教育奠定了良好的基础。

3.3 一对一导师跟踪模式和导师组培训模式结合 重视全科医师核心素养的培养 住院医师规范化培训是医学生向医生转化的衔接过程，多项研究表明一对一导师跟踪模式可以加快规培学员对临床的适应能力，督促学员学习，避免脱节，导师可对学员因材施教，使学员在工作、生活、心理上更有归属感，提高学员的能力和素质［11-13］。

我院全科规培基地目前已开展导师组模式4年，这种复合式导师模式，由多位多学科/多医院导师组成导师团队，使学员在各科轮转时得到更全面的培养和指导，提高学生专业水平，同时导师组可对多学科资源进行整合，提高全科医师学员的创新性［14］。一对一导师跟踪模式和导师组培训模式结合，是一种探索性导师助培模式。首先全科学员进入临床就会指定1名主治及以上医生作为“亲导师”，对其整个学习和生活上进行追踪。亲导师必须每月与学员见面1～2次，解决学员所遇到的临床问题，并指导学员查阅文献，每年至少完成1篇医学综述，提高学员的实践经验和专注力，使其具有研究与创新精神。而同时每8～10名规培学员分为1个小组，为其配备2名具有全科规培资质的导师，导师组成员轮流每周组织各组学生进行会谈或讲座，旨在弥补单导师的知识的局限性，拓宽学生思路。而规培基地每年组织各科教师组成大的导师团队，每年对所有全科规培学员进行系统培训，内容涵盖各科基础查体，影像，操作技能，病历书写，法律法规等内容，使每一位全科学员都是按照国家全科医师的标准去培养学员，导师绝不敝帚自珍，在教学过程中教学相长，形成良性循环，师生互敬互爱，将知识与医道一同进行传承。

3.4 开拓视野 改革人文考核形式 全科学员的工作性质决定了其应该具有很强的社交属性，应多阅读如医学社会学，医患沟通学等书籍，欣赏医疗方面影视剧，增加其艺术与文学等方面的鉴赏能力，同时增加心理学、管理学、法学等相关方面的知识储备，强化基础知识，提高医学素质。CBL教学（case based learning）可采用讨论式、案例分析式、社会实践式、辩论式、演讲式等方法来提高核心素养培养，同时借鉴西方发达国家有益的经验，通过以问题为基础，情境教学等方式进行授课，教师主要起导学者的作用，创造机会让学生阐述自己的观点，使各种思想观念感悟在交流中碰撞汇合，达到融渗教育移情作用的目的。

以往社区工作的全科医师科研能力并不突出，因此全科学员核心素质考核也可以以撰写论文，讨论社会调查等方式进行考核，侧重培养规培人员综合分析及处理问题的能力，对于像艺术欣赏等开放性，主观性较强的科目，可以通过写读书报告等形式，考查学生对艺术文学和生命的认识，引导全科医师热爱生命、尊重生命、敬畏生命的意识，加强学生创作总结的能力。

3.5 加强社区医院与三甲规培医院的联系 深化医联体概念 社区医院和规培的三甲医院工作模式具有显著差异，社区医院负责基本的医疗卫生服务，全科医生不但承担诊疗工作，还包括建档、计划免疫、随访、基础疾病宣教的工作。由于全国各个社区发展水平不均衡，百姓对社区全科医生的认知和要求更高。但是全科医师规培学员在培训过程中更多的是在三甲医院进行医疗方面的培训，对社区医院和转诊概念并不透彻，并且绝大多数规培学员仅在一个社区医院实习，建议规培学员增加到2～3个社区医院实习，这样更加有利于学生深化医联体的概念，也更好地促进社区医疗卫生服务的发展。

4 总结

核心素养是2016年提出的最新教育目标，与国际接轨，代表了现代素质教育的精华。根据高等医学教育的总体目标、全科医学专业课程的特殊性及全科医学规培人员的身心发展特点，正确分析全科医学的医学人文属性，通过融渗式教学，全科医师进行核心素养教育，以提高其全人素质，使其从内心逐渐滋生善待生命、热爱生活、主动学习的精神，增强全科医师的道德价值的判断能力及医学行为抉择能力，认真培养全科医师核心素养，适应现阶段国情的具有人文精神和社区综合卫生服务能力为一体的高素质全科医学人才，提高我国全科医师的整体素质，为我国全科医学事业输送德才兼备的后备力量。