儿科学

2010年至2016年单中心新诊断住院儿童糖尿病 流行特征和临床特点分析

钱坤，陈晓波

摘要：目的：分析单中心住院儿童青少年糖尿病的流行特征、临床分型、临床表现特点及胰岛自身抗体检出情况，使我们更好地认识、诊断、治疗儿童青少年糖尿病。方法：回顾性分析北京大学首都儿科研究所教学医院内分泌科病房2010年1月至2016年12月收治的431 例新诊断儿童青少年糖尿病患儿的病历资料，包括每年的患儿人数、各型糖尿病所占比例；患儿的一般情况、家族史、血糖、尿糖及尿酮体、血气分析、空腹C 肽、胰岛自身抗体检测结果；对其糖尿病流行特征、临床分型、临床表现特点以及多种胰岛自身抗体检出情况进行分析。结果：2010年至2016年北京大学首都儿科研究所教学医院内分泌科病房收治的431 例糖尿病患儿中，1 型糖尿病（T1DM）309 例（71.7%），2 型糖尿病（T2DM）86 例（20.0%），特殊类型糖尿病22 例（5.1%），未确定分型糖尿病14 例（3.2%）。在22 例特殊类型糖尿病中青少年起病的成人型糖尿病（MODY）16 例，其中9例完善了基因检测，2 例患者为GCK 基因突变（c.370G＞C，p.D124H；c.707A＞G，p.E236G），分型均为MODY2。2010年至2016年每年的患儿数分别为43 例、50 例、65 例、65 例、68 例、75 例、65 例，2016年较2010年增长了51.2%。T1DM 患儿中位起病年龄为7.0 岁，起病时292 例（94.5%）有“三多一少”症状，128 例（41.1%）有酮症酸中毒表现，102 例（33.0%）有糖尿病家族史，302 例患儿完善了空腹C 肽检测（中位数为0.20 μg/L）。T2DM 患儿中位起病年龄为12.7 岁，起病时有65 例（75.6%）有“三多一少”症状，14 例（16.2%）有酮症酸中毒表现，64 例（74.4%）有糖尿病家族史，85例患儿完善了空腹C 肽检测（中位数为2.14 μg/L），以上差异均有统计学意义（Z＝－11.127，P＝0.000；χ2＝27.689，P＝0.000；χ2＝18.473，P＝0.000017；χ2＝47.348，P＝0.000；Z＝－12.865，P＝0.000）。279 例T1DM 患儿同时完善了胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）3 种胰岛自身抗体的检测，阳性率分别为2.9%、14.7%、9.3%，≥1 种抗体阳性率为23.3%。如果联合ICA、IAA、GADA、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）、锌转运子8 蛋白抗体（ZnT8A）5 种抗体进行检测，103 例T1DM 患儿完善了这5 种抗体检测，≥1 种抗体阳性率为53.4%，23 例T2DM 患儿完善了这5 种抗体的检测，≥1 种抗体阳性率为13.0%，两者比较差异有统计学意义（χ2＝12.325，P＝0.000447）。结论：（1）住院儿童青少年糖尿患儿例数在逐渐增加。（2）本中心住院儿童青少年糖尿病的组成以T1DM 为主，T2DM 为辅，另有少数特殊类型糖尿病，其中MODY 占特殊类型糖尿病的大部分，主要基因突变为GCK 基因突变（MODY2）。（3）T1DM与T2DM 相比，有起病年龄早、典型“三多一少”症状、酮症酸中毒起病常见、空腹C 肽水平明显降低、糖尿病家族史少的特点。（4）多种胰岛自身抗体联合检测有助于提高T1DM 的检出率。

来源出版物：中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(20): 1547-1551

入选年份：2017

Glasgow 昏迷量表评分3 分的昏迷患儿 脑死亡判定分析

王荃，武洁，刘珺，等

摘要：目的：为推动我国儿童脑死亡判定工作有序、规范开展，2014年由国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心制定并发布了《脑死亡判定与技术规范（儿童质控版）》。首都医科大学附属北京儿童医院于2015年4月23日取得国家卫生和计划生育委员会脑死亡判定质控合格医院资格并严格按照规范进行脑死亡判定。本文通过分析Glasgow 昏迷量表评分3 分昏迷患儿的脑死亡判定结果，总结临床疑似脑死亡患儿在脑死亡判定过程中的临床特点和技术要点。方法：本研究为单中心前瞻性非随机对照研究。对2015年5月至2017年2月首都医科大学附属北京儿童医院收治的24 例Glasgow昏迷量表评分（GCS）为3 分且自主呼吸消失的患儿进行脑死亡判定（判定标准为国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心制定并发布的《脑死亡判定与技术规范（儿童质控版）》），所有患儿均接受至少1 项确认试验。所有患儿分为达标组（符合脑死亡标准者，即符合临床判定且3 项确认试验中至少2 项符合判定标准）和未达标组（不符合脑死亡标准者）。脑死亡临床判定标准包括：（1）深昏迷；（2）脑干反射消失；（3）无自主呼吸，依靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。脑死亡确认试验标准：脑电图（EEG）显示全导联呈电静息（脑电波活动≤2 μV），无反应性；经颅多普勒超声（TCD）显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失；短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）显示双侧N9 和/或N13存在，P14、N18 和N20 消失。分析2 组患儿临床判定特点，计算脑电图、短潜伏期体感诱发电位、经颅多普勒超声的灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率。结果：24 例患儿中男16 例，女8 例；平均年龄5.6（2.0，8.8）岁，其中10 例完全符合脑死亡判定标准。（1）临床判定结果：24 例（24/24，100%）患儿瞳孔对光反射、角膜反射、头眼发射、咳嗽反射、前庭眼反射均消失，GCS评分均3 分，无自主呼吸、均需呼吸机维持通气。其中12 例（12/24，50%）患儿进行了自主呼吸激发试验，共25 人次，其中成功21 次，3 次因心率下降终止、1 次因血氧饱和度下降终止；10 例因脑死亡判定确认试验2 项未达标而未进行自主呼吸激发试验，1 例因肺部病变较重无法满足先决条件，1 例家长拒绝未实施。（2）确认试验判定结果：患儿均至少完成1 项确认试验，其中11例完成3 项试验，11 例完成2 项试验，2 例仅完成1 项试验。EEG、TCD 和SLSEP 的完成率分别为100%（24/24）、83.3%（20/24）和54.2%（13/24）。EEG判定应用频次最多，而SLSEP 完成度最低。（3）项确认试验中，EEG 的灵敏度（100%）和特异度（79%）均最高；虽SLSEP 灵敏度为100%，但特异度仅为40%；单独使用EEG 和SLSEP 的假阴性率均为0，TCD 的假阴性率为11%；单独使用SLSEP 的假阳性率高达60%，EEG 的假阳性率也达21%。将EEG、TCD、SLSEP 进行不同组合时发现，EEG 与SLSEP 组合时，其特异度和灵敏度最高（均100%），而假阳性率和假阴性率均为0。EEG 和TCD 组合时的灵敏度为89%，特异度可达100%，假阴性率为11%。SLSEP 和TCD 组合的灵敏度和特异度分别为86%和75%，假阳性率为25%，假阴性率为14%。结论：做好脑死亡判定前的准备工作、接受正规专业培训及规范操作是正确判定脑死亡的关键。儿童脑死亡判定时，单项确认试验中EEG 有良好的灵敏度和特异度，为优选项目。确认试验组合时以 SLSEP和EEG 最具优势。

来源出版物：中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(13): 996-999

入选年份：2017

早产儿支气管肺发育不良的诊治新进展

丁悦，唐丽君，黄为民

摘要：目的：随着新生儿诊疗技术的迅速发展，早产儿的存活率不断提高，而支气管肺发育不良（broncho- pulmonary dysplasia，BPD）是目前早产儿最常见的并发症之一。早产、低出生体重、围生期感染、动脉导管未闭、机械通气与给氧治疗所致并发症等多种因素，导致早产儿BPD 的发生率呈逐年上升趋势。BPD 早产儿的初次住院时间及BPD 导致的病死率均显著高于非BPD早产儿，故早产儿BPD 已经成为新生儿重症监护病房最棘手的问题之一。本文就目前早产儿BPD 的最新定义、发病机制、诊断及治疗新进展作一综述，以期为BPD 的临床治疗提供参考。方法：本文参考国内外文献报道，阐述了传统BPD 和新型BPD 的定义，明确了BPD 的最新诊断标准。阐述了传统BPD 和新型BPD 的病理特征，探讨了BPD 的发病机制。阐述了BPD 的最新治疗对策与矛盾，提出治疗BPD 时应该做到的几点注意事项。结果：传统BPD 常继发于有严重呼吸窘迫综合征（RDS），30～34 周的早产儿。目前更为常见的是新型BPD，最新定义是指任何氧依赖超过28 d 的新生儿，如胎龄＜32 周，根据校正胎龄36 周或出院时是否需氧分为：（1）轻度：未用氧；（2）中度：吸入氧体积分数（FiO2）＜30%；（3）重度：FiO2≥30%或需机械通气。如胎龄≥32 周，根据出生56 d 或出院时需氧程度分为轻、中、重度。传统BPD 主要病理特征为早期肺泡和呼吸道损伤及晚期纤维化，主要与氧中毒、气压伤或容量伤等环境因素导致的肺部炎性损伤有关。新型BPD 的病理改变以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征，而肺泡和呼吸道损伤及纤维化较轻。早产儿BPD 的发病机制涉及早产、氧中毒、气压伤或容量伤、感染和炎性反应、遗传易感性等多个方面。其本质是遗传易感性的基础上，各种环境因素导致发育不成熟肺的损伤及损伤后肺组织的异常修复。BPD 的最新治疗对策包括：辅助通气：（1）机械通气（CMV）vs 鼻塞持续呼吸道正压给氧（nCPAP），（2）经鼻间歇正压通气方式（NIPPV）vs nCPAP，（3）高频振荡通气（HFOV）vs CMV；PS；氧疗；允许性高碳酸血症；吸入性NO（iNO）治疗；糖皮质激素（GC）治疗：产前GC 治疗、出生后早期系统激素治疗、出生晚期系统激素治疗、吸入性激素治疗；液体和营养；利尿治疗；咖啡因；维生素A；肌醇。新近治疗进展：干细胞治疗、抗氧化剂、氦氧复合物。结论：尽管围生医学和新生儿护理技术取得了很大的进步，但BPD 仍然是目前导致早产儿致残率和致死率的主要疾病之一。既然BPD 是一种多因素疾病，因此在治疗BPD 时可以采取综合措施，尽可能减少并发症的发生。总之，随着基础和临床研究的进一步深入，采用针对BPD 病因及发病机制的方法：进行预防和治疗，相信BPD 的防治工作会越做越好。

来源出版物：中华实用儿科临床杂志, 2012, 27(2): 141- 146

入选年份：2017

2002—2010年北京儿童医院川崎病住院患儿 临床分析

付培培，杜忠东，潘岳松

摘要：目的：川崎病是一种急性发热出疹性疾病，在发达国家或地区川崎病致冠状动脉瘤已经成为小儿最常见的后天性心脏病。日本、美国、韩国及中国台湾等地区流行病学研究显示该病发病率有逐年增高趋势，已成为儿科常见病之一。适时对其进行回顾性总结分析，了解其临床特征，为临床诊断及治疗提供参考，为基础研究提供线索。方法：回顾性分析2002年1月至2010年12月1484 例北京儿童医院川崎病住院患儿临床资料，分别对川崎病患儿的年龄、性别、复发、临床表现（包括发热、四肢改变、皮疹、眼结膜红、口唇改变、淋巴结大）、治疗、实验室检查（CRP、血沉、血红蛋白、白细胞、血小板、血浆清蛋白、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、GGT、总胆红素、磷酸肌酸同工酶及LDH）及冠状动脉损害等临床资料进行分析。所有数据均采用SPSS17.0 软件进行处理。均值比较采用t 检验或单因素方差分析，计数资料采用卡方检验货Fisher's 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。结果：北京儿童医院川崎病患儿年龄分布为2 个月～14.7 岁，高峰年龄为1 岁；男∶女＝1.82∶1，复发率1.7%，复发患儿均为第1 次复发。其中，男12 例，复发率为1.7%，女13 例，复发率为2.5%。6 种主要临床表现中，发热为最常见临床表现，热程1～40 d，平均发热时间6.88 d，发热在5 天内的患者占43.7%。其余5 种主要临床表现中，口唇改变及眼结膜红的发生率最高，皮疹发生率最低。比较不同月份临床表现发生率，除口唇改变外其他临床表现在不同月份的发生率均无统计学差异，口唇改变在11月至次年1月发生率偏高。1484 例川崎病患儿中2 g/kg 丙种球蛋白静脉注射（IVIG）初次治疗者占92.4%，其中IVIG 无反应川崎病发病率为16.9%。IVIG后退热时间为（1.060±0.776）d。实验室检查中CRP升高、ESR 升高、白细胞升高、贫血、血浆清蛋白降低、低钠血症、肝功能异常、心肌酶异常发生率分别为94.5%、96.4%、89.2%、72.3%、81.8%、37.9%、56.9%、27.4%。其中贫血及心肌酶升高婴幼儿发生率较高，且除贫血及肝功能异常外，其他化验指标在冠状动脉扩张发生率方面无统计学差异。冠状动脉扩张发生率为36.1%，其中伴左冠状动脉主干扩张者249 例，发生率16.8%，伴左前降支扩张者350 例，发生率23.6%。其中，冠状动脉轻度扩张的发生率为28.5%，中等大小冠脉瘤的发生率为6.7%，巨大冠脉瘤的发生率为0.8%。非冠状动脉心血管并发症中，心电图异常最常见，发生率为32.3%。其中，ST-T 改变的发生率为35.8%，P-R 间期延长的发生率为 29.4%，左心室高电压的发生率为16.1%，不完全右束支传导阻滞发生率为3.1%，QRS 改变发生率0.6%。此外，心包积液发生率为3.2%，左心室增大发生率12.1%。结论：本次研究中，川崎病发病的高峰年龄仍为1 岁，男童比女童多。本研究中90%以上的川崎病患儿CRP 及ESR 升高，提示CRP 及ESR可作为川崎病尤其是不完全川崎病诊断的实验室参考指标。除贫血和肝功能异常外，其他化验指标在冠状动脉扩张发生率方面无统计学差异，提示这两项指标在一定程度上可反映病情的轻重。

来源出版物：中华实用儿科临床杂志, 2012, 27(9): 661-664

入选年份：2017

脓毒症发病机制的研究进展

王静，李熙鸿

摘要：目的：脓毒症是由于病原微生物所致的全身炎症反应综合征，涉及体内多个器官和系统。其发病是由病原体与宿主因素共同所致，发病机制复杂，影响因素较多，临床表现差异大，治疗困难，死亡率高，严重威胁儿童的身体健康，研究其发病机制，可能为临床提供一些指导，本文就脓毒症发病机制的研究近况作一综述。方法：从脓毒症发病的病原学，发病机制中的促炎细胞因子、抗炎细胞因子，发病过程中所涉及的炎性细胞以及信号传导通路进行阐述。结果：（1）细菌、真菌、病毒、寄生虫等均可导致脓毒症，不同病原导致的脓毒症严重程度和死亡率并无差别。革兰氏阴性（G－）菌是最常见导致脓毒症的病原，其中，以大肠杆菌最为多见。革兰氏阳性（G＋）菌所致的脓毒症相对G－菌少，但是，近年来有增多的趋势。细菌致病的主要因素是内毒素和外毒素，细胞壁结构及细菌核酸在脓毒症发病中也起到重要作用。（2）多个促炎细胞因子参与脓毒症的发病过程，不同促炎细胞因子在脓毒症发病的不同时期起作用，其中，肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）是早期促炎细胞因子，高迁移率族蛋白B1（high-mobility group box 1，HMGB1）是晚期促炎细胞因子。各种促炎细胞因子之间具有协同作用，共同参与细菌感染后机体产生的促炎症反应过程。（3）促炎反应过程激活后，体内的抗炎反应亦被激活，白介素4（IL-4）、白介素10（IL-10）、TGF-β 是体内重要的抗炎细胞因子，促炎细胞因子和抗炎细胞因子之间的动态平衡被破坏是脓毒症发生发展的重要机制之一。（4）炎症细胞在脓毒症的发病中发挥重要作用，中性粒细胞、单核细胞/单核巨噬细胞、T 淋巴细胞是较为重要的细胞，这些细胞通过直接吞噬，或者通过产生多种炎性因子在脓毒症的发病中起作用，通过调节细胞的活性，可以改变脓毒症的进展。（5）信号传导通路将病原、炎症细胞、炎症细胞因子联结起来，组成完整的炎症反应过程。核因子κB 通路激活，可以促进炎症因子基因转录。丝裂原激活的蛋白激酶通路激活，可以刺激促炎因子的合成。JAK 激酶/信号传导和转录激活因子通路是多种细胞因子和生长因子信号传导的共同通路，不同的STAT激活在脓毒症中发挥的作用是不同的，JAK2/STAT3 通路在脓毒症多器官功能障碍发展中发挥重要作用，STAT4和STAT6 激活对机体具有保护作用，可以降低脓毒症的死亡率。磷脂酰肌醇3 激酶通路（PI3K/Akt 通路）参与细胞增生、修复，也与细胞的炎症反应应答、炎症细胞趋化、细胞凋亡有关。结论：尽管脓毒症的发病机制已经进行了大量的研究，但是，其确切的发病机制目前仍不十分清楚。机体促炎作用和抗炎作用在疾病病程中不断相互转换，以维持其相对平衡；同一因素在疾病不同时期可能发挥不同作用；同一因素表达程度不同可能发挥则然相反的作用。一些治疗措施仍然停留于动物实验，部分临床治疗方案仍待循证医学研究。

来源出版物：中华实用儿科临床杂志, 2012, 27(10): 786-789

入选年份：2017