Wells综合征一例

于 宁，鲁茜雅，陈 佳，易雪梅，丁杨峰

临床资料

患者，女，42岁。因全身反复出现红斑、水疱及脓疱伴瘙痒3年、加重1个月，于2017年6月21日就诊。3年前，无明显诱因患者右侧颞部、颈部出现3枚散在钱币大小水肿性红斑伴水疱及渗出，1个月内逐渐延及对侧，伴痒痛感，无发热、咳嗽、咳痰。当地医院按湿疹予地塞米松注射液静脉滴注治疗（剂量不详），部分皮损面积缩小、停止渗出。1年前，患者颈部及上肢再次出现相似皮损，仍然给予地塞米松注射液静脉滴注治疗好转。1个月前，颈部红斑、水疱复发，并蔓延至躯干部，同时双上肢出现弥漫性肿胀及水疱。既往史、个人史及家族史均无特殊。体格检查：一般情况良好，心、肺、腹无异常，浅表淋巴结无增大。皮肤科情况：颈部、躯干、四肢对称性分布大小不等的水肿性红斑，双上肢非凹陷性肿胀，触之质韧，有浸润感，躯干、双前臂及手背红斑基础上可见数十枚绿豆至蚕豆大小张力性水疱，疱壁紧张，疱液澄清，尼氏征（-）（图1a-1c）。实验室及辅助检查：血常规中白细胞15.89×109/L[正常值（3.69～9.16）×109/L]，嗜酸粒细胞绝对值4.83×109/L [（0.02～0.5）×109/L]，分类28.4%（0.5～5%）；血清丙氨酸转氨酶90 U/L（5～33 U/L），天冬氨酸转氨酶60 U/L（8～40 U/L），碱性磷酸酶162 U/L（35 ～ 104 U/L），γ-谷氨酰转移酶 50 U/L（5-36 U/L），乳酸脱氢酶 6.8 μmol/(s·L)[2.3 ～ 3.64 μmol/(s·L)]；肾功能、尿常规及血糖正常；自身抗体谱均阴性。胸部X线检查及腹部超声多谱勒检查均正常。C-反应蛋白10.25 mg/L（＜10 mg/L）。切取右前臂屈侧红斑及水疱行组织病理检查示：真皮乳头高度水肿，并形成表皮下疱，真皮内以嗜酸粒细胞为主的弥漫性炎性细胞浸润（图2a），嗜酸粒细胞呈簇状，伴灶状胶原纤维坏死，呈“火焰征”（图2b）。直接免疫荧光及间接免疫荧光检查均为阴性。诊断：嗜酸性蜂窝织炎（Wells综合征）。治疗：甲泼尼龙注射液40 mg每日1次静脉滴注，辅以护胃、补钾治疗及头孢呋辛钠注射液抗感染治疗，异甘草酸镁及阿拓莫兰护肝治疗，同时采用无菌纱布浸渗康复新液，外敷于皮损处，每日2次，每次20 min。治疗1周后皮损变薄，复查外周血嗜酸粒细胞绝对值下降至0.19×109/L、分类2.3%，遂调整用药：甲泼尼龙片每日24 mg分3次口服。2周后，大部分红斑及水疱消退（图1d-1f），肝功能恢复正常。随后2个月内，甲泼尼龙片逐渐减量至停药，随访1年，皮损未复发。

图1 Wells综合征患者治疗前后皮损临床表现

图2 Wells综合征患者右前臂屈侧红斑及水疱组织病理（HE染色）

讨论

嗜酸性蜂窝织炎又名Wells综合征。皮损好发于四肢和躯干，多为边界清晰、水肿性、触之坚实的红色斑块[1]。目前报道该病可表现为7种临床类型：经典斑块型、肉芽肿样型、丘疹水疱型、大疱型、丘疹结节性、荨麻疹样型和固定性药疹型[2]。由于没有特征性的临床表现，Wells综合征的诊断有时很困难。Wells综合征还可出现发热、关节痛等系统表现。有些皮损出现疼痛和瘙痒，愈后不留瘢痕。50%的患者伴有外周血嗜酸粒细胞绝对值升高[2]。典型的组织病理学表现为：真皮明显水肿，伴有大量嗜酸粒细胞浸润，可以看到嗜酸性颗粒状物质黏附在胶原上，引起胶原纤维变性，形成所谓的“火焰征”[3]。本病病因尚不明确，文献报道与虫咬、感染、药物过敏、恶性肿瘤、骨髓增生性疾病等相关[2]。

本例患者的临床表现为水肿性红斑、水疱和大疱，组织病理上出现真皮大量嗜酸粒细胞浸润以及火焰征，根据以上特点可确诊本病。虽然患者初起病时的组织病理检查未见典型的蜂窝织炎样表现。但Wells综合征的皮损表现多样，因此有报道认为蜂窝织炎命名过于狭隘，而称之为综合症更为妥当[4]。本例患者外周血嗜酸粒细胞计数治疗前为4.83×109/L，治疗1周后降至正常，提示病情得到控制。因此，可以推断Wells综合征皮损中的嗜酸粒细胞主要来源于外周血，而外周血中过度动员的嗜酸粒细胞来源尚待明确。某种特应性体质可导致外周血嗜酸粒细胞升高甚至诱发Wells综合征，但本例患者否认有既往过敏性疾病病史和家族史，血清总IgE正常，可以排除特应性体质。临床上有嗜酸粒细胞增多表现的嗜酸粒细胞增多综合征的皮损也可呈现多形性伴瘙痒，但其组织病理表现为嗜酸粒细胞围绕血管周围浸润，无明显脱颗粒激活即火焰征的表现，与本例不符，但该例患者仍需持续监测细胞遗传学异常或T淋巴细胞克隆性增殖。

肝功能异常在Wells综合征中偶有发生[5]。本例患者肝炎病毒检测为阴性，肝脏超声检查排除脂肪肝可能，肝功能异常随皮损改善而纠正，这提示肝功能异常可能与该病的发生存在一定联系，肝细胞损伤的程度似与病情严重度及外周血嗜酸粒细胞数平行。系统应用糖皮质激素对本病效果明显。其他治疗方法包括口服抗组胺药、氨苯砜、环孢素、硫唑嘌呤、多西环素、美满霉素、抗疟药、肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂以及补骨脂素长波紫外线（PUVA）也可能有效[2]。本例患者经系统糖皮质激素治疗后病情很快得到控制，且糖皮质激素减量后情况稳定、无复发，但仍需继续随访。