感染性疾病学、传染病学

产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐药基因及流行病学研究进展

刘婧娴，俞静，刘瑛

摘要：肺炎克雷伯菌是临床上最常见的条件致病菌之一，随着抗菌药物的广泛使用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率逐渐增多。导致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药最主要的机制是产生碳青霉烯酶。近20 余年，产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae，CPKP）的流行范围迅速扩散，在CPKP 中检出的碳青霉烯酶基因类型也逐渐增多，这些基因大多数存在于细菌质粒上，往往通过细菌间的传播导致医院感染的流行。在肺炎克雷伯菌中发现的A 类酶包括KPC、GES 及SHV-38 酶等。KPC 酶是流行最广泛的碳青霉烯酶，目前在肺炎克雷伯菌中已发现KPC-2、3、4、5、6、7、8、11、12、14 以及KPC-2-like 等11种，以KPC-2 和KPC-3 最为常见，其流行范围遍及世界各地。GES 酶虽然检出率不高，但是分布范围较广，在欧亚地区均有检出，肺炎克雷伯菌中与碳青霉烯类耐药相关的GES 酶有GES-1、3、4、5、7 和14 等类型，其中以GES-5 相对较为多见。B 类金属酶可分为B1、B2、B3 等3 类，目前在肺炎克雷伯菌中检测到的金属酶都属于B1 亚类，主要有IMP、VIM 和NDM 等类型。产IMP 酶肺炎克雷伯菌在亚洲分布较广，目前在欧洲 也出现流行，在肺炎克雷伯菌中检出的IMP 酶类型有IMP-1、4、6、8、11、22、26、32 和38 等，中国较常见的类型是IMP-4 和IMP-8。VIM 酶主要在欧洲国家流行，目前在肺炎克雷伯菌中发现的有VIM-1、2、4、5、12、26、27 和34 等类型，其中以VIM-1 最为常见。NDM-1最早于2009年于肺炎克雷伯菌中检出，携带NDM-1 基因的肺炎克雷伯菌主要在亚洲地区流行，此外，在欧洲和北美洲也出现了播散。D 类酶又称苯唑西林酶（OXA酶），大多对碳青霉烯类水解效率较低，常与其他耐药机制协同导致细菌对碳青霉烯类高度耐药。在肺炎克雷伯菌检出的OXA 酶有OXA-30、41、47、48、72、162、163、181、204、232、244、245 以及247，其中以OXA-48和OXA-181 较为多见，前者主要流行地区以欧洲国家为主，后者则在亚洲流行较为广泛。目前产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在世界范围内流行广泛，其所携带的碳青霉烯酶基因种类繁多，耐药机制复杂多变，给临床及研究带来很大的挑战，应引起足够的重视。在寻找和开发有效治疗药物的同时，也要制定相应的规章制度以预防院内感染的出现和流行，一旦感染爆发后能及时控制避免进一步扩散。

来源出版物：中国感染与化疗杂志, 2015, 15(1): 91-96

入选年份：2017

产NDM-1型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌儿童血流感染的临床特征及细菌耐药性分析

张烨，董方，宋文琪，等

摘要：目的：近年来，携带blaNDM-1基因的肺炎克雷伯菌日益增多，引起的血流感染已成为医院感染的重要问题，对患者的生命构成严重威胁。在国内，已有报道产NDM-1 肺炎克雷伯菌在儿科病房暴发流行。本研究对本院分离的碳青霉烯类药物耐药肺炎克雷伯菌进行blaNDM-1基因检测，分析这些菌株的耐药特性，患儿的临床特征，以及产与非产NDM-1 肺炎克雷伯菌组有无不同。方法：收集北京儿童医院2011年1月至2014年8月血液标本分离的非重复52 株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌。按照CLSI 2014年推荐的微量肉汤稀释法测定15 种抗菌药物的MIC 值。采用PCR 法确定产NDM-1菌株；回顾分析病历资料了解感染产NDM-1 菌株患儿的临床特征，并与感染非产NDM-1 菌株患儿进行比较。使用SPSS 17 软件进行统计分析。结果：共检测出28株携带blaNDM-1基因的菌株。产与非产NDM-1 菌株在各年份的分布。产NDM-1 菌株组均为多重耐药菌，对青霉素、头孢菌素和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率达100%（28/28），对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为100%（28/28）、92.9%（26/28），仅对阿米卡星（0%）、左氧氟沙星（0%）及环丙沙星（3.6%）耐药率低。产NDM-1 菌株中碳青霉烯类高MIC 值的菌株比例高于非产NDM-1 菌株。产与非产NDM-1 菌株的耐药情况。28例产NDM-1 肺炎克雷伯菌血流感染的患儿年龄中位数为5.0 岁（四分位数间距：1.0～9.3 岁），中位住院天数为19 d（1～55 d）。82.1%（23/28）来自血液病房。22 例（78.6%）患儿有近3 个月反复住院史。18 例患儿在近3 个月有抗生素使用史。20 例患儿为医院获得性感染，8 例患儿为医疗相关性感染，未发现社区获得性感染。基础疾病主要为血液系统恶性肿瘤（22/28）。89.3%（25/28）的患儿进行了深静脉置管。92.9%（26/28）的患儿感染首发症状为发热。3 例患者出现严重脓毒血症。产与非产NDM-1 组患儿临床特征比较，两组患儿仅在住院时长上（P＝0.007）差异有统计学意义，余在反复住院（P＝0.202）、近期使用抗菌药物（P＝0.615）、常见基础疾病以及深静脉置管（P＝0.099）方面差异并无统计学意义。所有患儿均接受抗菌药物治疗。明确肺炎克雷伯菌感染后，37 例患儿接受了碳青霉烯类药物联合敏感药物治疗。30 例患儿使用包含阿米卡星的联合治疗，这些患儿均未出现肾功能不全等药物不良反应。产NDM-1 肺炎克雷伯菌血流感染患儿中，死亡2 例，均仅使用了不敏感的单药[美罗培南（MIC：4 mg/L）、头孢哌酮-舒巴坦]进行治疗；非产NDM-1 肺炎克雷伯菌血流感染患儿中，死亡3 例均仅使用单药治疗（美罗培南），其中2 例患儿血培养分离菌株对美罗培南的MIC值均＞8 mg/L。产NDM-1 菌株组病死率与非产NDM-1菌株组相比无明显差异（2/28 对3/24；P＝0.625）。结论：本院已出现产 NDM-1 肺炎克雷伯菌株，占碳青 霉烯类药物耐药肺炎克雷伯菌总数的半数以上，呈逐年上升趋势。产NDM-1 菌与非产NDM-1 菌均为多重 耐药菌，产NDM-1 菌中高MIC 值的菌株比例较高。产NDM-1 与非产NDM-1 肺炎克雷伯菌血流感染患儿在临床特征上无明显区别。医院内携带产NDM-1 肺炎克雷伯菌数量的增多需引起重视，需积极采取严格的监控及有力的感控措施以防出现大范围的暴发流行。

来源出版物：中国感染与化疗杂志, 2017, 17(5): 516-522

入选年份：2017

流感病毒两种快速抗原检测方法的对比分析

陈晨，范清琪，陈刚，等

摘要：目的：分析比较两种流感病毒抗原检测试剂盒（胶体金免疫层析法）检测的一致性，以PCR 核酸检测作为确证依据，评价新型的基于银盐扩增技术的流感病毒抗原检测试剂盒在临床验证中的效能。方法：入选2015年1月1日至2月28日在复旦大学附属华山医院就诊的体温＞37.5°C，并伴有以下症状之一：头痛、关节疼痛、肌肉痛、咳嗽、喉咙痛、流涕乏力等全身症状的患者，同时采集双份鼻拭子样本。分别采用IMMUNO AG Cartridge Flu AB 试剂盒（简称AG1 法）与现有商品化甲型/乙型流感病毒抗原检测试剂盒（简称CV 法）同时检测，均为15 min 后判读结果，前者为机器自动判读，后者为人工判读；残余样本混合后采用反转录实时（RT-Realtime）PCR 检测技术，利用一对针对甲型或乙型流感病毒核蛋白（NP）基因的特异性引物和一条特异性TagMan 荧光探针，实现对样本中流感病毒的定性检测以确证。结果：在91 例发热伴流感样症状患者鼻拭子样本中，PCR 法检测出甲型流感病毒阳性8 例，阳性率8.8%，乙型流感病毒阳性60 例，阳性率65.9%，其中有1 例甲型流感病毒与乙型流感病毒均为阳性。AG1法检测出甲型流感病毒阳性7 例，阳性率7.7%，乙型流感病毒阳性53 例，阳性率58.2%；CV 法检测出甲型流感病毒阳性7 例，阳性率7.7%，其中弱阳性3 例，乙型流感病毒阳性50 例，阳性率54.9%，其中弱阳性4 例。AG1 法与PCR 核酸检测甲型和乙型流感病毒的阳性率比较差异无统计学意义（分别为χ2＝0.0727，P＝0.788；χ2＝1.1438，P＝0.285），CV 法与PCR 核酸检测甲型和乙型流感病毒的阳性率比较差异无统计学意义（分别为χ2＝0.0727，P＝0.788；χ2＝2.2980，P＝0.130），AG1法与CV 法检测甲型和乙型流感病毒的阳性率比较差异无统计学意义（分别χ2＝0.000，P＝1.000；χ2＝0.2013，P＝0.654）。AG1 法检测甲型流感病毒灵敏度87.5%，特异度100%，乙型流感病毒灵敏度88.3%，特异度100%。CV 法检测甲型流感病毒灵敏度87.5%，特异度100%，乙型流感病毒灵敏度83.3%，特异度100%。AG1 法与CV 法两种抗原快速检测甲型流感病毒检测的阳性符合率100%，乙型流感病毒的阳性符合率94.3%。两种抗原快速检测法对于甲型和乙型流感病毒检测阳性预测值均为100%，AG1 法对于甲型和乙型流感病毒检测阴性预测值分别为98.8%和81.6%，CV 法对于甲型和乙型流感病毒检测阴性预测值分别为98.8%和75.6%。结论：新型的AG1 法使用银盐增幅照相技术，具有自动放大洗净功能，比普通免疫层析法灵敏度更高。两种流感病毒快速抗原检测方法：一致性较好，这种新的检测方法：更多的优势是配合FUJI DRI-CHEM IMMUNO AG1 分析仪，能够检测自动判读，降低人为误差，提高工作效率。AG1 检测法可以作为甲型和乙型流感初步筛查和诊断参考。

来源出版物：中国感染与化疗杂志, 2017, 17(1): 29-32

入选年份：2017

2005—2010年北京协和医院细菌耐药性监测

张小江，杨启文，孙宏莉，等

摘要：目的：了解北京协和医院2005—2010年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法：共收集2005—2010年临床分离的26459 株非重复的细菌，采用纸片扩散法进行药敏试验，按CLSI2010年版标准判读药敏试验结果，采用WHONET 5.4 软件进行数据分析。结果：26459 株非重复株中最常见的菌种分别为：大肠埃希菌（17.7%）、铜绿假单胞菌（10.5%）、金葡菌（10.3%）、鲍曼不动杆菌（9.9%）、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS，9.4%）、肺炎克雷伯菌（8%）、粪肠球菌（5%）、屎肠球菌（4.5%）、嗜麦芽窄食单胞菌（3%）和阴沟肠杆菌（2.8%）。其中革兰阴性菌占64.9%，革兰阳性菌占35.1%。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林CNS（MRCNS）的检出率分别为52.8%和59.2%。MRS 对β 内酰胺类和其他抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）。仍有76.4%和87.6%的MRSA 对甲氧苄啶-磺胺甲甲噁唑和磷霉素敏感。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。粪肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率明显低于屎肠球菌。发现少数耐万古霉素和替考拉宁的粪肠球菌和屎肠球菌，根据表型推测多数对万古霉素耐药的肠球菌可能为VanA 型，未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌属细菌。β-溶血链球菌对青霉素的敏感率为94.6%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中 ESBLs 的检出率分别为47.0%、27.2%、23.6%和5.4%。产ESBLs 菌株对测试药物的耐药率明显高于非ESBLs 菌株。2010年发现少数泛耐药肺炎克雷伯菌（2.6%，13/497）和大肠埃希菌（0.2%，2/993）。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为27.1%和20.9%，对阿米卡星的耐药率最低（13.2%）。鲍曼不动杆菌对上述2 种碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为49.0%和66.6%，对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率最低，分别为36.0%和14.2%。2010年泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率（51.5%）明显高于2009年（42.2%）。结论：细菌对抗菌药物的耐药性呈增长趋势，特别对MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药和泛耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，已成为临床治疗面临的挑战。

来源出版物：中国感染与化疗杂志, 2012, 12(5): 330-339

入选年份：2017

万古霉素肾毒性的研究进展

胡佳丽，张菁

摘要：近年来，随着耐甲氧西林金葡菌（MRSA）检出率的上升，万古霉素被作为治疗MRSA 的首选抗生素广泛使用。万古霉素主要的不良反应是肾毒性，最初主要是所含杂质太多所致。在万古霉素纯度提高后，单独使用万古霉素肾毒性发生率降低为5%～7%。但近年文献报道，当万古霉素谷浓度＞15 mg/L 时，肾毒性发生率可达29.6%，甚至更高。万古霉素肾脏清除率为1.09～1.37 mL·kg-1·min-1，90%以原型从肾小球滤过，经近端肾小管重吸收，其血浆半衰期与肾功能有关。药物的半衰期越长，血药浓度越高，药物的肾毒性越强。肾功能正常的成年人万古霉素的清除半衰期为4～6 h；对于肾衰竭患者，平均清除半衰期可达到7.5 d。万古霉素的肾毒性发生机制与其损害肾小球并导致近端肾小管发生缺血坏死有关，还可能涉及髓袢和集合管。一些具有保护肾脏作用的抗氧化剂药物如维生素E、维生素C、N-乙酰半胱氨酸、姜黄素等也在动物实验中得到深入研究。评价万古霉素肾毒性较为常用的定义为：在接受万古霉素治疗期间，血肌酐绝对值连续2 次较用药前基线水平增加44.2 μmol/L 或增长率≥50%，或在没有其他合理解释的情况下连续2 d 计算出的内生肌酐清除率都比其基线值降低50%。现已不断研发出特异性强、灵敏度高的生物标志物为肾毒性指标，如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白、肾损伤分子-1、基因标志物等。当病原菌的MIC 值≥1 mg/L 时，万古霉素谷浓度升至10～15 mg/L 比较安全；对于MIC＜1 mg/L 的较敏感MRSA，谷浓度值升高（＞15 mg/L）增加肾毒性风险；在万古霉素的治疗过程中，谷浓度维持在10 mg/L 以上，是取得临床治疗成功并有效防止耐药的最重要的因素之一。因此，虽然已有研究表明万古霉素谷浓度15～20 mg/L 能治疗复杂MRSA，但还需要更多数据证明其安全性。研究显示，万古霉素在常规剂量下（1 g 或15 mg/kg，每12 小时1 次）几乎不产生肾毒性和耳毒性，除非将其与有肾毒性的药物联用或大剂量（＞4 g/d）给药。对于严重VISA 感染的患者，目前临床上万古霉素负荷剂量无确定统一的标准，常采用给药剂量500 mg 或15 mg/kg。而当患者处于不同程度肾功能损害时，万古霉素的给药方案可参考2012年《热病》中的治疗指南加以调整。万古霉素最有效的静脉输注方式一直存在争议。基于万古霉素的给药剂量和非浓度依赖性特点，不推荐持续输注给药方案。因为在相同剂量下，持续输注相比于间歇输注并没有改善患者病情。但又有研究表明，万古霉素持续输注相比于间歇输注能更快速更平稳的达到血药浓度，减慢肾毒性的发生时间，降低肾毒性的风险。疗程的长短对万古霉素相关的肾毒性也有显著影响。其肾毒性通常出现在治疗后的5～7 d，持续至2 周或以上。综合考虑患者的疾病和身体状况，应尽量缩短万古霉素的治疗时间，减少肾毒性的发生。对于延长万古霉素疗程的患者（＞5 d），建议至少进行1 次血药浓度达稳态后的谷浓度监测。万古霉素单独使用肾毒性发生率较低。若联用血管升压药、氨基糖苷类抗生素、强利尿药、静脉注射对比剂，万古霉素肾毒性发生率将显著升高。而联用亚胺培南—西司他丁、氟氧头孢、磷霉素等可增加万古霉素的清除率并减少肾小管的重吸收，降低肾毒性发生率。患者的基础疾病、体质量＞101 kg、升压药治疗、血尿素氮与血肌酐的比值＞20、基线血清肌酐水平≥1.7 mg/dL 均是万古霉素肾毒性的诱发因素。为降低万古霉素的肾毒性，提高临床疗效，需更多的随机对照临床试验来确定万古霉素最佳的给药方案。

来源出版物：中国感染与化疗杂志, 2013, 13(5): 394-399

入选年份：2017