强化定点医疗机构监管的实践与思考

王瑞卿 山东省昌邑市社会保险中心

医疗保险基金是参保人员的“救命钱”，因为多方面的原因，医保基金在管理使用过程中，仍然存在“跑、冒、滴、漏”现象，定点医疗机构是支付医保基金的主要载体，强化定点医疗机构的监管、保证医保基金合理有效使用是医保经办机构维护参保人员权益的重要职责。

一、定点医疗机构的监管模式

目前，医保经办机构按照标准统一确定定点医疗机构，对定点医疗机构实行服务协议管理，根据医疗保险服务协议内容,明确双方的责任、权利和义务，经办机构按照协议对定点机构进行监督检查。参保人员到定点医院就医，医保机构定期按比例将参保人员住院费用划入定点医院，其余费用由参保人员自负。

二、定点医疗机构监管存在的问题

（一）定点医院违规操作。一是住院标准把关不严。把本应该门诊治疗的病人转为住院治疗，医院即可获取更多的经济利益，导致出现挂床住院的现象。二是过度治疗、过度检查。用药多而全，且贵药多，医生为了医院和自身的经济利益不惜下“猛药”。同时，部分基层医院由于病号不足，只要病人一入院，各类检查、化验项目一应俱全，成了“体检式”检查，可有可无的检查、化验项目全加进去，有些凭医生个人诊断就比较明确的疾病，也要做仪器检查，造成了医疗费用的浪费。三是分解住院费用（需加上内容）。分解住院是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为。分解住院不仅严重违反了医疗保险政策的规定，同时还侵犯了患者利益和医保基金的安全，是相关政策明令禁止的做法。四是虚记费用。主要表现在药品、医用耗材出入库记录不符，日用耗材虚记费用现象突出，套取医保基金。

（二）参保人员对医保期望值过高。部分参保人员缺乏医疗常识，一味认为贵药就是好药，要求医生用贵药，没有认识到只有对症的药才是好药。二是要求医生串换药品，将未列入目录的药品串换成目录内药品，降低自负费用。三是“小病大养”，完全可以在门诊治疗的疾病，要求住院治疗，以达到报销费用的目的。

（三）经办机构监面临诸多困难。一是服务协议内容不细化、量化，定点医院可以从容自如地打“擦边球”，经办机构在检查时，明知费用被套走，但由于协议内容不明确，难以处理。二是监管力量严重不足。基层经办机构受编制限制，监管人员明显不足，定点医院的数量相对较多，难以实现有效监控。同时，经办机构的医疗专业监管人员大部分离开临床多年，专业知识没有得到及时更新和提升，有时出现监管不专业的问题，监管人员和医生经常就一些具体问题发生分岐。三是监控手段不到位。目前，“人盯战术”式的监管已不适应工作需要，基层信息技术监控措施不完善，上传的信息和资料不全面，没有达到实时监控的目的。

三、产生问题的原因

（一）制度设计不完善。经办机构相关监控制度有待完善，服务协议的内容不够细化、量化，有些环节可操作性不强。定点医疗机构控制制度不健全，且没有完全执行到位，监管漏洞频出。

（二）利益驱动违规。定点医院中公立医院仍是主体。公立医院多为财政差额拨款的事业单位，医院需要靠自身营收来解决人员工资和运转费用，公立医院的这种管理体制不改变，很难从根本上堵塞监管漏洞。目前，门诊治疗实行年度限额报销，住院费用实行按比例报销，且职工医疗住院费用报销比例较高，部分参保人员为了降低个人承担费用，由门诊治疗改为住院治疗，以达到多报销费用的目的。

（三）监管措施乏力。监管力量不足、监管人员缺乏专业性、信息化控制程度不高等因素，导致监管不到位。

四、强化定点医疗机构监管的思考

（一）定点公立医院回归公益属性。无论定点公立医院还是定点民营医院，要平等对待、公平竞争，但定点公立医院作为公益性事业单位，更多地应回归公益属性，理顺公立医院利益分配机制，可由财政承担医护人员工资，因其岗位的特殊性，可设定岗位补贴、夜班补贴、加班补贴，让医护人员劳由所得。同时，合理核定公立医院的正常运转费用，其收益扣除运转费用的部分上缴财政，降低其趋利性，彻底杜绝过度治疗、过度检查、虚记费用等问题。

（二）完善定点医院退出机制。在一定行政区域内建立定点单位统一监管机制,推行信用等级制度、定岗医师制度,医保部门每年对定点单位进行考评审定,经审定不合格的取消定点资格，严格执行准入退出竞争机制。

（三）细化量化监管内容。要制定操作性强的定点医疗机构监管办法，定点医疗机构服务协议相关条款中的业务指标，能够量化的，要实行量化控制。

（四）严格住院标准。经办机构应指导定点医院按科室制定住院标准，严格收治住院条件，避免“小病大养”，防止挂床住院行为，造成基金不合理支出。同时，应调整门诊报销办法，适当提高门诊年度报销额度。另外，应适当拉大不同层级医院之间的报销比例，利用报销比例杠杆引导分级诊疗，解决大医院“吃不了”、小医院“吃不饱”的问题。

（五）大力推行信息化实时监控和大数据智能分析审核。经办机构和定点医院要加快优化升级信息处理程序，定点医院要将住院参保人员信息、检查化验项目及收费、诊疗情况记录等及时传输给经办机构，实行实时监控，提高工作效率和质量。

（六）加大医疗监管人员专业培训力度。经办机构在加强对监管人员政策法规培训的同时，应安排医疗监管专业人员定期到医院临床一线实训，不断更新业务知识，掌握临床工作流程和主要病种诊治方案，努力提高专业化监管水平。

（七）定期实行异地交叉稽核。目前，医疗保险已基本达到地市级统筹，地市级经办机构应定期统一组织对县市区定点医院异地交叉稽核，同时，可探索引入“第三方审计监管”模式，避免县市区自身稽核难过“人情关”。国家层面应出台办法，对异地就医者，由当地经办机构和定点医院共同监管，并与参保地经办机构及时沟通情况，防止假冒住院。