工伤保险经办管理若干问题的思考

薛瑞琪 王文彪 孟爱玲

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030024）

在工伤保险中，工伤认定滞后于工伤医疗是一个客观存在的事实，这是由工伤保险的特殊性决定的。工伤职工住院医疗费用报销和其他相关待遇支付的依据是工伤认定结论。由于工伤认定周期较长，导致工伤职工享受工伤保险待遇相对滞后。这不仅在一定程度上影响工伤保险参保扩面工作的推进，更重要的是影响参保职工及时享受法定的工伤保险待遇。为进一步提高工伤保险经办管理工作效率，推进工伤保险制度的高质量发展，有关部门亟待改进工伤保险医疗管理和费用支付工作。

1 工伤保险医疗管理与费用支付现状

1.1 保障有短板，增加用人单位和个人负担

鉴于作出工伤认定结论的时间均在工伤医疗救治之后，加之工伤医疗费的报销比例与基本医疗保险住院报销比例存在差异，且医疗机构针对同一患者在一个住院治疗周期只出具一次结算手续。因而发生工伤后，工伤职工的首次医疗费用均由用人单位或个人垫付，待工伤认定结论下达后才可从工伤保险基金中报销，成为一个短板。实际上，因伤情较重、医疗费用较高，个人垫付困难、续费不及时的现象也时有发生。

1.2 手工操作，难免导致低效与高耗

人力资源社会保障部在工伤保险经办规程中明确提出，“经办机构应推行与工伤保险协议机构的直接联网结算”[1]。但在实践中，由于工伤保险信息化建设水平普遍较低，导致多数统筹地区工伤医疗费的结算与支付仍停留在手工操作阶段。

手工操作结算工伤医疗费用，容易导致低效与高耗。低效是指经办工作人员需要查找比对工伤保险药品及诊疗项目目录，不可避免地增加时间和工作量，降低效率。高耗是指在工伤职工医疗费用报销和其他待遇的确定和支付中，不可避免地会有说情、“打招呼”等人为干扰，给工伤保险基金安全运行带来隐患。

1.3 伤与病的因果关系确认左右为难

由于治疗工伤所发生的一切费用在目录范围内据实报销，而基本医疗保险则是区别不同情况按比例报销。在伤与病同治的情况下，工伤职工往往会提出“病是因伤而致”，期望最大限度享受工伤保险待遇。鉴于目前尚无明确的伤与病因果关系确认的组织和机构，也不属于劳鉴机构职责范围[2]，各地因此争议不断，矛盾集中在经办机构，确认伤与病左右为难。

2 两险由合办到分开，惯性依赖与新问题并存

在本次机构改革中，医疗保险业务从人社部门分离出来，工伤保险与医疗保险一体化经办管理的格局被打破。如何应对这个新变化，已成为工伤保险经办管理面临的一大现实课题。

2.1 两险合办导致工伤保险经办管理产生惯性依赖

从制度创建看，我国工伤保险先于医疗保险。例如，我国早在2003年4月就出台实施了《工伤保险条例》，2010年又针对实践中遇到的问题进行了一次修订，而医疗保险方面的条例至今未能出台。

但是，医疗保险的覆盖范围、实际参保人数、就医人次等都远远超过工伤保险。再加上工伤保险与医疗保险同属一个行政主管部门，各地陆续借助医疗保险的经办管理力量开展工伤保险经办管理。多数统筹地区工伤保险和医疗保险的经办管理合二为一，不少地方甚至未设立工伤保险经办管理机构。以山西为例，全省12 个统筹地区，设立单独的工伤保险经办管理机构的5个，未设立经办管理机构的7 个。工伤保险经办管理长期依赖医保经办管理，使许多地方对医疗保险的经办管理产生了惯性依赖，工伤保险尚未形成自身的经办管理体系，经办管理机构缺失、人手严重不足，进而导致工伤保险经办管理的制度机制缺失。

2.2 两险分开对工伤保险经办管理提出的新要求

多年来，医疗保险经办机构对医疗保险医疗服务行为的监督约束力逐渐走强，已从人工监管发展到全面实施智能监管。在医保与工伤保险一体化经办管理的情况下，医疗机构也不得不注重工伤医疗行为的规范。工伤保险和医疗保险分离后，如何做好对工伤保险医疗服务行为的监管，工伤保险智能监管系统如何建设、工伤保险监管如何延伸到医疗机构的医疗服务行为、工伤保险是否建立单独的定点医疗机构和定岗服务医师制度，等等，已成为亟待解决的现实问题。

3 思考与建议

目前的工伤保险，既有存在多年的老问题需要解决，如伤与病的确认，更有新课题亟待探索。党的十九大提出完善工伤保险制度，这是中国特色社会主义进入新时代对工伤保险事业改革发展提出的新要求。工伤保险制度如何完善，机构改革后的工伤保险经办管理体系如何建设，工伤保险事业如何实现高质量发展，等等，都是我们面临的新课题。

3.1 经办管理体系的选择

机构改革后，医疗保险经办管理出现两种体制。一种是从机构改革前五险合一的经办管理或医保与工伤保险合一经办的体制中分离出来，单建隶属于医保局的医保经办管理体系，工伤保险与医疗保险的经办管理被分开。另一种是有的省仍保持包括医疗保险在内的五险合一的社会保险经办管理机构。

两种模式各有其缘由。前一种的缘由是经办管理跟着行政管理走，随着工伤保险和医疗保险由政府两个行政部门主管，这两险的经办管理也应该各归其主，自成体系。机构改革后，绝大多数地区选择了这一模式。后一种模式的缘由是工伤保险和医疗保险都离不开医疗机构提供的医疗服务，为减少行政和经办管理成本，提高工作效率，避免重复投资和建设，两险主管部门可以合力制定统一的医疗服务管理机制。两险可借鉴多年来基本医疗保险运行中积累的成熟经验，在服务协议、付费方式、考核标准、监管机制、医师管理、信息系统、异地就医、经办服务等方面建立共建共享、共同管理的经办体系。同时采取机构改革前工伤保险、医疗保险实行一体化管理统筹地区的记账办法，所有费用在前台如实反映，工伤保险和医疗保险在后台分账结算。这样可为用人单位和工伤职工提供高效便捷的一站式服务，也会避免医疗机构应对两险经办机构所增加的负担。8月20日，由国家医保局、人社部共同发布的2019年版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，就是两部门良性互动的结果。

两种模式的走势，有待实践的检验。但笔者认为，还是应该顺应机构改革的要求，着眼于建设适应新体制要求的工伤保险经办管理体系，包括设立工伤保险经办机构、建立工伤保险经办管理规程等制度，尤其应重视对工伤保险医药服务行为的监管，提高基金使用效率，维护基金运行安全。

3.2 解决用人单位或工伤职工垫付医疗费的建议

建立社会工伤保险制度的初衷是保障工伤职工的合法权益，化解用人单位的工伤风险并减轻企业的社会负担。如果用人单位参加工伤保险后仍然需要为工伤职工垫付工伤治疗费用，或仍然需要工伤职工个人和家庭垫付医疗费用，这不仅有违工伤保险制度建立的初衷，更不符合“放管服”改革的要求。

制度内部的问题（工伤认定滞后于工伤医疗）应该通过完善制度逐步解决，不能直接间接地推给用人单位或参保人员，增加参保用人单位和职工的负担。为此，笔者建议工伤保险经办机构创新经办服务机制。例如，当工伤职工住院救治时，经办机构先行拨付一定数额的工伤保险基金作为救治费用，拨付的金额由工伤保险经办机构与医院协商，一般情况下按低于实际救治费用的数额拨付，待工伤认定结论下达后，再依据相关规定进行结算。基本医疗保险向定点医院拨付周转金的做法值得借鉴。再如，工伤保险经办机构可与定点医院签订服务协议，约定在工伤职工入院救治一定时间后再拨付基金，或出院时进行结算。医保扶贫中各地普遍实行的“先治病后付费”的做法值得借鉴。

3.3 区分伤与病，由医院界定

针对经办机构对工伤职工的伤与病界定难问题，建议充分利用医疗机构的专业优势，由医院组成相应的专家团队进行集体确认。经办机构在与协议医院签订医疗服务协议时，可将此作为一项条款纳入协议中。专家团队形成结论以书面形式提交经办机构，作为区分伤与病、分账结算的依据。

3.4 加快工伤保险信息化建设

信息化看起来是一个技术问题，实际上关乎经办服务效率和质量，关乎工伤保险事业的可持续发展。在以现代信息科技为支撑的“互联网+”、大数据、人工智能广泛走进经济社会生活的今天，手工操作显得极为不合时宜，说明工伤保险信息化建设的滞后。因此，紧盯信息科技发展走势，加强工伤保险信息化建设势在必行。完善工伤保险制度，首当其冲的一项任务就是要把工伤保险制度中存在的不完善方面即缺陷、短板，填平、补齐。工伤保险信息化的滞后就是一块亟待补齐的短板。工伤保险也要像医疗保险那样，加快对“互联网+”、大数据、人工智能的建设和应用，把工伤保险建设成为具有现代科技支撑的科技保险。