新中国医疗保障事业发展的民生主线——来自困难群体的感受

文/本刊调研组

在新中国70年医疗保障制度的建立和发展历程中，党和政府关于在发展中保障和改善民生的理念及一系列决策部署一直是医保大业发展的主线。这条主线记载在相关的制度条款中，体现在困难群体的应保尽保上，转化为人民群众的获得感，留在城乡百姓的记忆里。

一位腰椎增生职工对劳保医疗的记忆

“虽说当工人每月都有工资，但如果没有劳保医疗，我家的生活也难以为继。”这是调研组在湖北走访时，荆州市纺织厂退休人员李明法的感慨。今年77岁的李明法自我介绍说，他1963年进厂当工人，不久被厂里安排为原料采购员，1979年被确诊为腰椎骨质增生，后来恶化到直不起腰来，无奈之下做了手术治疗，病情虽有所好转，但仍然直不起腰来，已不能坚持外出采购工作，厂里安排他做了安全生产管理员。1988年办理了病退手续。老李说：“为治腰病，花了多少钱，我也不知道，但我知道两点，一是厂里没少花钱，二是我个人没花一分钱。”于是，李明法便有了本段开头那番感慨。

其实，新中国成立初期建立的劳保医疗制度，其宗旨就是化解企业职工的医疗经济风险，保障职工群众的基本生活。对此，1951年政务院颁布的劳动保险条例，在总则中开宗明义：“为了保护雇佣劳动者的健康，减轻其生活中的特殊困难，特依据经济条件，制定本条例。”当调研组人员把这一条立法宗旨念给李明法听时，老李说：“没错，这个条例规定的政策就减轻了我的特殊困难，保护了我的健康！”

李明法的感慨具有代表性，下面两组数据就是证明。

据有统计的1952年数据显示，当年我国企业职工总数为1603万人（其中，国营企业1580万人、城镇集体企业23万人），到1995年，全国企业职工总数发展到14908万人（其中，国有企业10955万人、城镇集体企业3074万人）。这就意味着，劳保医疗制度在长达40多年的运行中，其保障人数不断增加、保障功能不断增强，已经成为近1.5亿企业职工“医有所保”的安全网。

老百姓愿意当工人，除了有稳定的工资收入外，看病有劳保医疗制度的保障也是一个不可否认的因素。据1978年居民收入与支出数据显示，该年城镇居民家庭人均可支配收入为343.04元，用于生活消费的为311.2元；农村居民家庭平均每人纯收入133.6元，其中116.1元用于生活消费。这组数据从一定程度说明，城镇居民的人均年可支配收入、农村居民的人均纯收入除了用于生活消费外，剩余的收入微乎其微，难以承受医疗费用等其他支出。如果没有劳保医疗制度，有稳定工资收入的职工患重大疾病时，其家庭生活也难免陷入贫困。

上述两组数据进一步验证了专家学者的研究结果：在劳保医疗制度实施40多年里，千千万万个像李明法这样的患病职工实现了病有所医，对于保障亿万职工群众身体健康和基本生活、促进职工队伍和企业发展发挥了不可或缺的重要作用。

来自职工医保参保人的感慨

谈起我国的医疗保障制度改革，调研组在云南曲靖市第二人民医院走访时，曾经是破产企业退休人员的高士林、1998年因企业停产而下岗并进入再就业服务中心的高明山和张宝宝，异口同声谈了他们的共识：我国建立的职工社会医保制度，最大的好处是确保经济上有困难的人都能参保，体现了参保机会人人平等。

快人快语的高士林首先谈了自己的经历：1956年招工时，他走进一家水泵制造厂当了工人，享受劳保医疗待遇，1996年满60岁退休。1998年企业破产，青年职工大都下岗进了再就业服务中心，也有一小部分自谋职业，退休人员怎么办？养老金到哪里去领？医疗费找谁报销？这是当时水泵厂甚至曲靖市所有破产企业退休人员最担心的事。谈到这里，高士林话锋一转：“我们最担心的事，正是党和政府最牵挂的事。很快，国家就有了好政策，我们这些破产企业的退休人员都参加了职工医保。”

高明山接过话茬说：“企业停产后不仅没有钱报销职工的医疗费，而且也缴不起即将实施的职工医保参保费，当时大家都有一种茫然不知所措之感。正在此时，也是因为国家有了好政策，让我和张宝宝这样的困难企业职工都如愿参加了新型职工医保。”同病房的张宝宝听着高明山的介绍连连点头，表示完全赞同。他说：“我虽然说不出国家的好政策是哪个文件，但国家的政策好是事实。不然的话，我们这样的停产企业职工，是难以参保的，因为企业停产就意味着断了经济来源。”

高士林、高明山和张宝宝所说的国家好政策，主要是指1998年发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称44号文件）。这是一个具有划时代意义的文件，是从公费、劳保医疗制度向新型基本医疗保险制度转变的标志。这个文件对困难职工的医疗保障作出了明确规定。在第六条“妥善解决有关人员的医疗待遇”中提出，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。这一规定解决了当时企业退休人员和下岗职工这两个群体参加基本医保的缴费问题。

为贯彻落实44号文件的规定，当时的主管部门劳动保障部于2002年下发了《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号），对困难企业、关闭破产企业退休人员和下岗职工参加基本医保进一步作出如下细化规定：

“对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

“对关闭、破产企业的退休人员（包括改革前已退休的人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列账管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

“对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照‘三三制’原则，落实基本医疗保险缴费资金。”

与此同时，中央还对特殊地区特殊行业的关闭破产企业退休人员参保问题作出了细化的政策规定。

1999年，国务院关于《研究辽宁部分有色金属和煤炭企业关闭破产有关问题的会议纪要》（国阅〔1999〕33号）要求，企业关闭破产后退休人员医疗保险费按企业在职职工年工资总额的6%计算10年，再折半核定，拨付给社会保险经办机构，由社会保险经办机构负责管理。

2000年6 月，中共中央办公厅、国务院办公厅下发《关于进一步做好资源枯竭矿山关闭破产工作的通知》（中办发〔2000〕11号），明确提出对于中央所属的有色金属和核工业矿以及原中央所属、现下放地方管理的煤矿，其退休人员的医疗保险费，按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年，再折半核定，由中央财政拨付给社会保险经办机构，5年后资金如有缺口，再统筹研究解决。

为进一步完善关闭破产企业退休人员医疗保险政策，2003年1月，国务院办公厅下发《国务院办公厅转发国家经贸委等部门关于解决国有困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题若干意见的通知》（国办发〔2003〕2号），强调进一步完善关闭破产企业退休人员医疗保险有关政策措施，对按照“国阅〔1999〕33号文件”和“中办发〔2000〕11号文件”规定实施关闭破产的中央企业及中央下放地方企业，中央财政在核定企业退休人员医疗保险费时，按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年进行核定，不再折半。这里的“不再折半”，表明缴费金额增加了一倍，要求企业所在地财政部门应及时将中央财政补助资金拨付当地医疗保险经办机构，同时，医疗保险经办机构要将上述企业退休人员纳入当地医疗保险体系统一管理。要求“各地政府在扩大医疗保险覆盖范围的同时，要尽快通过建立社会医疗救助制度，对暂时无力缴费、未参加医疗保险的困难企业职工，提供必要的医疗救助。”两年后的2005年，城市医疗救助制度建立。

2009年启动实施的新医改，使关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工医保的力度空前加大。这年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）指出：在完善城镇职工基本医疗保险制度方面，“重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题”。同月下发的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）的通知》（国发〔2009〕12号），则明确提出了解决关闭破产企业退休人员和其他困难人员参加基本医疗保险的时间表：用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩，中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助；积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保，政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费给予补贴。

为贯彻落实中央新医改部署，国家有关部门提出了更加严格的时间要求。2009年5月，人社部、财政部、国资委、监察部发出《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（人社部发〔2009〕52号），提出“2009年年底前将未参保的关闭破产国有企业退休人员纳入当地城镇职工基本医疗保险。同时，统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类城镇人员医疗保障问题，切实保障他们的基本医疗需求。”这个文件将关闭破产企业退休人员纳入职工医保的时间由“国发〔2009〕12号文件”提出的“两年左右”变为当年完成，将纳入职工医保的关闭破产企业退休人员由国有企业扩大至集体企业。

由上可见，在职工医保制度的改革发展中，关闭破产企业退休人员和困难企业职工这两个困难群体参保，一直是党和政府高度关注和关爱的主要对象。而且，政府既出政策又出钱，一举解决了多年积累的改革难题。据统计，2008-2010年，中央财政共安排专项补助资金509亿元，用于帮助各地解决关闭破产企业退休人员等医疗保障问题，全面解决了600多万关闭破产企业退休人员参保问题，同时还解决了200万左右其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工医保问题。到2011年底，关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入医疗保险的人数达到1031万人，史称“千万困难群体进医保”。这一成就的取得，充分体现党和政府确保困难群体应保尽保的民生情怀。

一个农民家庭的参保经历与全民医保的实现

37岁的曾月庭一家是云南曲靖的一个农村建档立卡贫困户。其66岁的父亲和63岁的母亲都在3岁时因患小儿麻痹基本失去劳动能力，只能勉强维持生活自理。曾月庭是父母的希望，可他在23岁从职业技术学校毕业那年被诊断为大骨节病，找到了工作却因病没能上岗。调研组走访时，他正在曲靖市医院住院治疗。谈起家庭生活，曾月庭泪流满面地说：“我不是因为家庭的不幸而流泪，恰恰是因为家庭幸运，这种幸运就是党和政府的关爱。”他介绍说，自家一直是低保户，从建立新农合到实施城乡居民医保，全家3口人个人应缴纳的参合参保费都是政府补助的。曾月庭感慨地说：“政府对贫困户参加医保的补助政策，让我这样的家庭才能如愿参保，我才有机会住院治疗。不然的话，我早就没命了。”

曾月庭所说的政府对贫困户参加医保的补助政策，不仅是对农村居民，而且覆盖城镇居民。调研组在江苏省淮安市淮钢医院走访时，遇到57岁的市民肖红霞到医院看感冒。她说，自从参加城镇居民医保以来，头一次到医院看病，老伴和两个孙子一直未看过病。由于自己的家庭是个健康之家，开始对参保持消极态度。通过医保部门多次开导，老两口认识到国家建立医保制度是一项惠民的好事，而且在参保缴费上政府拿大头，个人仅拿一小部分。谈到这里，肖红霞表示：“如果不接受这样的好政策，就等于辜负了党和政府的关怀，也是对家庭对自己不负责任。”从2007年以来，肖红霞全家4口人每年都及时缴费参保。

我国全民医保制度建立起来的决定因素就是曾月庭、肖红霞所说的政府对城乡居民的参保补助。否则，包括当时8亿多农民在内的全民医保很难建立起来，至少不会这么快。这是包括亿万城乡居民在内的全社会的共识。

城乡居民实现了“病有所医”的千年梦想，不仅增加了国人的幸福感，极大提升了人民群众健康水平，而且给了世界一个惊喜。2011年5月，英国著名医学杂志《柳叶刀》在报道中称，中国医改正以悄无声息的方式将医保网络与13亿居民连接起来，这是地球上覆盖面最广的医保项目，世界上没有哪个国家能够在五六年里取得这种成就。

建成地球上覆盖面最广的医保项目，城乡居民医保制度的全面建成是这个项目的主要组成部分。城乡居民医保参保人数多、组织难度大，需要的资金投入也多。2018年，全国医保参保总人数134459万人，其中参保城乡居民89736万人、新农合13000万人，两项相加，参保城乡居民超过10亿人。党和政府为建成城乡居民医保制度，从新农合、城镇居民医保试点起，就出台农民参合、市民参保的补助政策。

2003年，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）提出，为支持农民参加新农合，“乡镇、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持”。提出的筹资标准是，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。“从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。”

2007年7 月，城镇居民医保启动试点，其困难群体和中西部地区成为政府关注的重点对象。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）规定，对参保城镇居民，政府每年按人均不低于40元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府每年按不低于人均10元给予补助。对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助。不难看出，这里突出了对低保对象、重度残疾学生和儿童、老年人、丧失劳动能力的重度残疾人等困难群体的补助。财政每年按不低于人均40元补助后，还承担了这几类群体的个人缴费部分。

2007年10 月，民政部、财政部、劳动保障部下发《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（民发〔2007〕156号），规定各级财政部门要足额安排城市困难居民参加城镇居民基本医疗保险所需补助资金。

2009年3 月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出，“重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题”；在医疗救助方面，强调“完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助”。

2011年7月1 日起施行的社会保险法第三章第三十五条规定：享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

由上可见，伴随全民医保制度改革进程的推进，困难群体参保一直是国家关注和关爱的重点对象，其民生情怀可见一斑。

国家不仅出台政策，还及时下拨补助资金，而且逐年增加。各级财政对城乡居民年人均参保补助标准由2008年的80元，增加到2019年的520元。在普惠制参保补助的基础上，对困难群体个人缴费部分一直给予再补助。据《人民日报》2018年3月15日报道，2017年，全年资助5203万人参加基本医疗保险。2018年5月，国家医保局甫一成立，就对农村贫困人口这一困难群体的医疗保障采取了切实有力的政策措施。一是坚持农村贫困人口实现应保尽保。提出贫困人口参加基本医保、大病保险、医疗救助的覆盖率达到100%，同时要求各地依据贫困程度分类资助贫困人口参加基本医保，即全额资助特困人员个人缴费、定额资助农村建档立卡贫困人口。截至2019年6月底，农村贫困人口基本实现应保尽保，参保率99.98%。2018年，约7674万人通过医疗救助等资金资助参保，支出118.29亿元。二是坚持公平普惠，全面落实基本医保待遇政策，整体提升全人群保障水平；整合城乡居民医保，均衡城乡待遇差异，提高农村居民待遇。2018年，居民医保人均筹资达到710元，其中财政补助达到490元；贫困人口基本医保住院费用实际报销水平达到66.87%，超过普通群众10个百分点。三是坚持补充倾斜，重点保大病政策全面落实。在连续两年将居民医保新增财政补助的一半（共35元）用于大病保险基础上，进一步细化大病保险倾斜支付政策，明确对贫困人口降低起付线50%，提高报销比例5个百分点，取消贫困患者大病保险封顶线。2018年，享受倾斜支付政策的建档立卡贫困人口普遍提高报销比例21个百分点，高于普通大病保险患者9个百分点。四是坚持做牢救助，医疗救助托底线力度加大。各地普遍加大医疗救助力度，对符合条件的救助对象经基本医保、大病保险报销后个人自付住院合规费用按照70%比例给予救助，对特殊贫困的进一步加大倾斜救助力度。2018年，医疗救助实施门诊和住院救助5361万人次，其中住院救助近2298万人次；各级财政投入454亿元，其中中央财政投入235亿元，较上年增长52%。通过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，医疗保障能力显著提高，群众就医负担减轻，防范因病致贫返贫和减贫取得可喜成效。2018年，“三区三州”因病致贫人口较上年减少16.3万人，深度贫困地区因病致贫人口较上年减少109.3万人。

基层医保部门的思考和建议

谈起新中国70年医疗保障事业的发展，基层医保部门的同志感慨良多，感受颇深。成就辉煌、经验可鉴、勇担使命、未来可期，是调研组走访时听到的高频词。受访者认为，基层医保部门的工作直接与参保群众、定点服务机构相联系，肩负着确保基金安全高效运行和参保人合法权益的具体责任，任务艰巨，使命重大，既要讲专业能力，更要讲政治定力。为此，他们提出以下思路和建议。

坚持以人民为中心的发展思想，是医疗保障民生大业可持续发展的行动指南。医疗保障坚持以人民为中心，尤其要树立抓民生就是谋发展的理念，树立医疗保障是一项关系十几亿人的民生大业的理念，树立发展医疗保障民生大业尤其要关注困难群体应保尽保的理念。新中国70年来医疗保障的发展成就，其壮丽之处莫过于在新中国成立初期的百废待兴之际，中央人民政府实施的公费、劳保医疗制度；莫过于在建立职工基本医保制度过程中，对关闭破产企业退休人员和困难企业职工的关注，使这两类群体及时实现了应保尽保；莫过于在实施新农合、城镇居民医保，整合城乡居民医保过程中，对农村贫困人口和城镇非就业人口实行的资助参保政策。在新时代，医保人坚持以人民为中心的发展思想，就是要把医保服务做精做细，做到农村每一个贫困人口和城镇低保等特困人员，确保城乡特困群体实现应保尽保。这是检验医保质量的一个重要标志，也是检验医保服务是否坚持以人民为中心发展思想的一个重要体现。

坚持保障水平与经济发展水平相适应，是医保民生大业可持续发展的物质基础。我国之所以很快建成地球上覆盖面最广的医保项目，从根本上说是改革开放以来经济持续发展的产物，财政补助的逐年增加、筹资水平的逐年提高，所遵循的就是保障水平与经济发展水平相适应的基本原则。居民医保基金收入2012年为877亿元，到2018年增加到6971亿元，再加上尚未进行城乡居民医保整合的地区新农合基金收入875亿元，2018年居民医保基金收入达7846亿元，是2012年的10倍还多。如此巨大的基金收入规模，正是得益于我国经济的持续发展。据 《人民日报》 2019年1月22日报道，我国国内生产总值由2012年的50万亿元，增加到2018年的90万亿元。全国居民人均可支配收入由2014年的20167元，增加到2018年的28228元。这为提高财政补助标准和个人缴费标准提供了物质基础，所遵循的也是量力而行、尽力而为的基本原则。进入新时代，仍然需要坚持不懈地贯彻这一原则，因为这是党的十九大确定的新时代医疗保障改革发展的一项基本原则，是千方百计保基本、始终做到可持续的应有之义和必然要求。

坚持抓好医保队伍能力建设，是医保民生大业可持续发展的组织保障。基层的同志反映，在本轮机构改革中重建的医保系统，许多原来的专业人才和实践经验丰富的医保人没有加入进来，普遍面临着队伍新、编制少、专业人才少、工作经验少等“一新三少”的困难，而医保部门还面临着参保人员和社会各界对新建的医保系统期望值高、参保人员特别是贫困人口动态化精准管理难度大、规范医疗保险医疗服务行为难度大、打击欺诈骗保难度大等“一高三难”的艰巨任务。加之医疗保障与人民群众利益息息相关，利益主体多，政策性极强，要求做到“一分部署，九分落实”。面对这样的情况和形势，地县级医保部门的同志迫切希望加强培训，着力提升专业水平，建设专业化的医保队伍；着力抓好不忘初心、牢记使命的主题教育，强化守正创新理念，增强创新能力；着力培养和增强共建共治共享的社会治理理念，构建各利益相关方共促改革、互利共赢的格局；着力抓好标准化、信息化建设，为“互联网+”、人工智能、大数据应用创造条件，为提升效率和质量提供科技支撑。