成都：“一制多档”的诞生和作用

文/李筑生

在城乡居民医保制度整合中，“一制多档”是个高频词，“一制多档”缴费政策至今在许多地区仍在实行。那么，“一制多档”是怎么产生的，它的积极意义和走向是什么？这里谈谈笔者的见闻。

为加快建立改变城乡二元结构的体制机制，2007年6月，国家发改委下发《国家发展和改革委员会关于批准重庆市、成都市设立全国统筹城乡综合配套改革试验区的通知》，要求成都市在9 个方面先行改革。其中，建立覆盖城乡居民的社会保障体系是一项重要改革内容。

统筹城乡发展的最终目标是让农村居民与城镇居民一样享有各方面的平等权利、均等化的公共服务和同质化的生活水平。成都市作为西部副省级城市，2007年户籍人口1112.3 万人，其中农村人口约600 万人。城镇居民人均可支配收入14849元，农村居民人均纯收入5642 元，是典型的大城市带大农村，具有城乡差距较大、区域发展不平衡、二元结构矛盾突出的特点。

实现农村居民与城镇居民基本医疗保障权利的平等，将农村居民和城镇居民纳入同一个医疗保险制度，是医疗保障制度公平可持续的必然选择。然而，成都市二元结构矛盾突出的特点，使筹资政策制定陷入“两难”：若遵循筹资标准一致的基本原则，以城镇居民可支配收入为依据确定筹资标准，则农村居民难以承受，在自愿参保的原则下，必然将部分农村居民排除在保障范围之外；若以农村居民纯收入为依据确定筹资标准，在财政补助有限的情况下，则基金难以实现有效转移疾病支出风险的保障目的。

“两难”如何转化为农村居民和城镇居民“两不难”，共同走进城乡一体化的居民医保？经多方论证，达成如下共识：“城乡居民基本医疗保险实行市级统筹、统一政策、统一管理”“城乡居民基本医疗保险缴费标准分设三档，城乡居民可根据自身经济条件和医疗保险需求，任选一档参保缴费”“有条件的区（市）县（以中心城区为主）对选择高档缴费的居民，可适当增加地方政府补助”。医疗保险基金按城乡居民缴费档次分别确定报销比例，等等。这些共识，被写进了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府第155 号令），“一制多档”在成都诞生。

“一制”是指城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，实行统一的政策，将城镇居民和农村居民纳入一个制度框架中，实现制度上的城乡统筹。实行统一管理，为城乡居民享有均等化的公共服务创造一体化的管理条件。尽管缴费标准及其报销比例仍存在差异，但与城乡居民医保制度的分建分割相比，实现一个制度共享，还是向着公平前进了一步，至少奠定了权利公平的制度基础。更重要的是，城乡分割的居民医保制度沿袭或加深了城乡二元经济结构，不符合城乡统筹发展的趋势，不应该继续分割下去。

“多档”是指城乡居民根据自身经济条件和医疗保障需求，任意选择一档缴费参保。“多档”的作用在于，它适应了城乡居民不同的缴费能力，满足了城乡居民不同的医疗保障需求，为共同走进一个制度扫清了具体政策障碍。同时，大数法则得到了充分体现和应用，基金规模增大，抗风险能力增强。允许有条件的区（市）县对选择高档缴费的城乡居民适当增加地方补助，在制度实施初期增加了基金收入，进一步提高了基金的保障能力和抗风险能力。

“一制多档”是在建立城乡一体的医疗保险制度过程中，面对城乡经济社会发展不平衡不充分的实际情况作出的策略选择。“一制”是根本，是改革的最终目标；“多档”是过程，是实现改革目标的一项具有创新意义的过渡性措施。随着经济社会发展，“多档”最终应统一为“一档”。我们将在统筹城乡发展的基本医疗保险制度框架下，逐步推进“多档”向“一档”转变，实现人民群众对更加公平更可持续医疗保障制度体系的期待。