严格对标对表坚决完成医保脱贫硬任务
——国家医保局等四部门联合发文部署医保脱贫工作

2019-01-27 18:16本刊编辑部

中国医疗保险 2019年11期

文/ 本刊编辑部

2019年是打赢脱贫攻坚战、攻坚克难的关键之年，距离完成脱贫攻坚目标任务只剩下不到两年时间。习近平总书记在重庆召开解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上指出，“两不愁”基本解决、“三保障”还存在不少薄弱环节，要求务必一鼓作气，顽强作战，着力解决“两不愁三保障”突出问题，扎实做好今明两年脱贫攻坚工作。

为深入贯彻习近平总书记在座谈会上重要讲话精神，落实国务院扶贫开发领导小组《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》，日前，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办联合印发了《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（以下简称《意见》）。

《意见》明确了医疗保障脱贫攻坚硬任务，进一步压实医保扶贫政治责任，坚持目标导向和问题导向，明确提出确保完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的政策措施。

对标对表，强化政治责任抓落实

2018年以来，各级医保部门坚决落实中央决策部署，与相关部门协同配合，狠抓医疗保障脱贫攻坚任务落实，推进医保扶贫工作取得积极进展。截至2018年底，我国农村建档立卡贫困人口统计参保率达99.8%，基本实现应保尽保；基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障、梯次减负，贫困人口住院费用实际报销比例近80%；全国因病致贫贫困人口下降到514.6 万人。

2019年，打赢脱贫攻坚战进入决胜关键阶段，党中央、国务院围绕解决“两不愁三保障”突出问题作出一系列重点部署。4月16日，习近平总书记在重庆亲自主持召开有关座谈会并作重要讲话。6月23日，国务院扶贫开发领导小组印发了《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》，明确提出“基本医疗有保障”是指贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度范围，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构及时获得诊治，得了大病、重病基本生活有保障。

为切实抓好“基本医疗有保障”任务贯彻落实，国家医保局会同相关部门全面排查医保扶贫领域突出问题，针对有的贫困人口未纳入保障范围和一些地方贫困人口看病不花钱等问题，认真研究解决办法和政策措施，对标对表“基本医疗有保障”标准，进一步明确任务、夯实责任。

八项要求，扶贫攻坚任务再细化

为贯彻落实党中央、国务院关于解决“两不愁三保障”突出问题系列决策部署，确保按期保质完成医疗保障脱贫攻坚目标任务，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办联合印发的《意见》，对医保脱贫攻坚工作进行了再细化、再部署、再动员。

《意见》坚持目标导向和问题导向，聚焦解决薄弱环节，明确提出了八条具体政策措施和工作要求：一是强化医疗保障扶贫政治责任；二是明确医保脱贫攻坚硬任务；三是确保贫困人口应保尽保；四是确保各项政策落实到位；五是妥善治理过度保障；六是确保基金安全平稳运行；七是做好医疗保障扶贫动态监测；八是狠抓脱贫攻坚责任落实。

《意见》明确提出，将建立健全基本医疗保障制度，确保贫困人口全部纳入三项制度保障范围作为医疗保障脱贫攻坚硬任务。强调既不拔高标准、出现不切实际的过高承诺、过度保障问题，也不降低标准、出现部分贫困人口看病没有制度保障的情况；既要实现贫困人口应保尽保、保证待遇落实到位，又要妥善治理过度保障、确保基金安全，同时还要做好医保扶贫动态监测。

紧盯落实，确保基本医疗有保障

贫困人口基本医疗有保障的关键是确保贫困人口全部纳入三重制度范围。围绕这个目标，《意见》立足实际，从确保参保、确保政策落实、确保工作推进等方面提出了具体措施：

一是全力确保贫困人口应保尽保。明确底线任务，要求各统筹地区聚焦医疗保障脱贫攻坚硬任务，将现行标准下农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围作为底线指标，要求强化部门协作，通过加强部门间信息比对，摸清参保底数到人、落实资助政策到人、核准参保状态到人、精准台账管理到人，落实落细参保政策，按标分类做好资助参保工作，确保“不落一人、不漏一户”。

二是全面保证各项保障政策落实。全面落实《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）和《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，巩固提高基本医疗保障水平，全面落实2019年基本医疗保障工作部署，抓好基本医保、大病保险、医疗救助政策落实，加强三重制度综合保障，梯次减轻贫困患者费用负担。年底前确保全面建立统一的城乡居民基本医保制度，并从高血压、糖尿病用药保障入手完善门诊保障。增强大病保险保障能力，普惠性提高待遇水平，落实2019年《政府工作报告》要求，通过统一降低大病保险起付线至上年居民人均可支配收入的50%，政策范围内报销比例从50%提高至60%，普惠性提高待遇水平，持续加大对贫困人口倾斜支付，农村建档立卡贫困人口起付线降低50%、支付比例提高5 个百分点，并全面取消封顶线。夯实医疗救助托底保障，落实重特大疾病救助政策，持续加大对深度贫困地区资金倾斜支持，增强救助托底保障能力。与此同时，协同落实好医疗保障相关惠民政策，做好新版国家基本医保药品目录落地，加快推进国家组织药品集中采购和使用试点扩面等，促进各项政策更好惠及贫困患者。

三是全方位加强工作动态监测。医疗保障制度完善是一个持续的过程，需要加强运行监测和数据分析。针对机构改革带来的信息系统管理“断档”问题，《意见》要求各地统筹推进医保扶贫数据统一归口管理，做好数据归集、统计分析、信息报送，做实常态调度，全面监测医保扶贫政策落实情况，为科学决策提供有力支撑。

立足长远，确保制度稳定可持续

医保基金是人民群众的救命钱，事关参保人员的长远利益和切身利益，事关医保制度的健康稳定发展。确保各项医疗保障资金最大限度用于减轻参保群众负担，确保医保运行基金安全，将人民群众救命钱用在刀刃上，是当前医保工作的重要内容。为此，在确保待遇政策落实的基础上，《意见》针对目前危害群众长期利益的欺诈骗保、小病大治、看病不花钱等问题，有针对性提出工作要求。

一是强化基金监管。要求各地要保持基金监管高压态势，加强对贫困地区高住院率、小病大养大治等问题的治理；严厉打击挂床、诱导住院、盗刷、虚记、诱导院外购药、过度医疗等欺诈骗保行为；防止少数不法分子“钻空子”，打着医保扶贫的政策“幌子”套取基金；坚决守好人民群众“救命钱”，使贫困群众真正受益，提高医保基金使用效益。

二是协同规范诊疗行为。结合定点医疗机构协议管理创新，落实异地就医的就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。通过细化不同等级医疗机构自费费用占比控制指标等方式，引导定点医疗机构主动规范医疗行为、控制医疗成本。同时加强定点考核，结合门诊统筹、家庭医生签约服务等，激励基层医疗机构和家庭医生主动落实慢病管理和控费责任，促进贫困患者理性就医。通过完善分级诊疗出入院指征，指导医疗机构严格执行有关病种诊疗规范、临床路径和出院标准等技术标准，引导定点医疗机构在保障医疗质量和安全的前提下，优先选择基本医疗保险支付范围内安全有效、经济适宜的药品和诊疗项目，合理控制费用。

三是妥善治理过度保障。指导各地梳理排查过度保障问题，稳妥做好分类整改。明确要求坚持医疗保障现行基本制度、基本政策和基本标准，理清医保扶贫领域存在的过度保障问题，要求地方分类做好整改工作。对实行个人零缴费或零自付、突破基本医保目录范围、脱离实际不可持续的，要求及时纠正，立行立改；对基本医保向贫困人口实施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外叠床架屋、随意扩大受益范围等靶点不聚焦的，要求恢复三重保障制度各自功能定位，并于2020年底前平稳过渡到现有三重制度框架内，同步做好资金并转、政策对接、管理衔接，保持政策连续性和稳定性。此外，要求各级医保部门在着眼长远的同时，结合实际研究脱贫不脱政策的具体措施及脱贫攻坚期结束后与乡村振兴战略有效衔接的医保扶贫长效机制。

咬定目标，履行主体责任不放松

全面打赢医保脱贫攻坚战的号角已经吹响，各级医保部门聚焦攻坚硬任务，履行主体责任，尽锐出战，确保打赢医保脱贫攻坚战。

《意见》指出，各级医保部门要切实履行医疗保障扶贫主体责任，坚持一把手负总责，咬定目标、真抓实干，确保按时保质完成医疗保障脱贫攻坚硬任务。要进一步改进工作作风，切实防止形式主义和官僚主义。要结合漠视侵害群众利益问题专项整治工作及脱贫攻坚专项巡视、成效考核，扎实做好整改。要加强贫困地区医保服务能力建设，国家和省级医保政策、技术和能力培训项目重点向深度贫困地区和基层经办服务机构倾斜。要加大医保扶贫宣传力度，解读好政策、宣传好典型、总结好经验。各级财政部门要确保居民医保、医疗救助等补助资金按时足额拨付到位，省级财政要加大对贫困地区的倾斜支持力度。各级卫生健康部门要落实好医疗机构和医务人员诊疗行为的监督管理责任。各级扶贫部门要加强贫困人口基础信息动态更新和数据共享，及时准确地向医保部门提供贫困人口信息、开放查询权限、更新贫困人口参保状态。

《意见》要求各省级医保部门要统筹做好本地区贫困人口医疗保障脱贫攻坚工作，2019年、2020年要在每年的12月10日前向国家医疗保障局书面报告本省（区、市）医保扶贫重点工作完成情况。■

按照党的十九大关于社会保障制度“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续”的基本思路，在聚焦解决深度贫困地区、特殊贫困人口基本医疗保障需求难点问题的同时，国家采取多种措施，统筹兼顾做好贫困边缘人口基本医疗权益保障工作，确保医疗保障制度发展成果人人享有。

在资助参保方面，通过普惠性财政补助的形式对所有城乡居民医保参保人给予补贴，并对低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口、低收入家庭老年人及重度残疾人等个人缴费有困难的给予不同程度的补助。待遇保障方面，2016年以来国务院部署各地全面推进城镇居民基本医疗保险和新农合制度整合，通过城乡统筹，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，整体提升农村居民待遇保障水平。在对建档立卡贫困人口大病倾斜支付的同时，普惠性提高大病保障水平，通过降低起付线、提高支付等方式，进一步减轻大病患者费用负担。此外，各地稳步扩大救助对象范围，在做好低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口救助工作之外，逐步将低收入老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者纳入重特大疾病救助，一些地方还探索开展因病致贫家庭重病患者医疗救助，救助制度可及性明显提高。

对一些地方在现行三重保障制度之外的补充保障措施，国家已明确通过新增投入和待遇置换方式，逐步过渡到现有三重保障制度框架。同时，明确医疗保障扶贫始终坚持基本保障标准，避免出现待遇“悬崖”，并鼓励有条件的地区统筹考虑贫困边缘人口和非贫困人口医疗保障需求，探索建立防贫减贫长效机制。