推进医保门诊慢性病用药处方外配的探索和思考

侯仲华

（江西省医疗保险研究会 南昌 330000）

随着社会经济发展，一些省市在医疗保险门诊慢性病用药管理上，实行了门诊慢性病用药处方外配的做法，即参保人在定点医疗机构就医后，凭定点医疗机构执业医师开具的处方（或电子处方），直接到定点零售药店购药，医保经办机构纳入统筹支付并直接和定点零售药店结算，这种创新取得了良好的社会效果。从长期发展看,处方外配是一种趋势,但处方外配的推广还存在诸多障碍和困难。笔者对此进行了调研,提出推行的建议。

1 医疗保险门诊慢性病用药管理的现状和问题

目前，医疗保险对门诊特殊慢性病的用药，主要在医疗机构药房配给,由医保经办机构定期与医疗机构结算。为了确保门诊慢性病患者待遇得到有效保障，各地医保经办机构采取积极措施，加强对医疗机构门诊慢性病就医管理。多数实行了定病种、定医院、定用药、定额度、定期结算管理的措施，减轻了参保人员门诊慢性病用药负担，保障了门诊慢性病患者的基本医疗需求。但随着经济社会的发展，门诊慢性病种逐步增加，享受门诊慢性病待遇的人越来越多，给医疗保险基金带来新的挑战，导致医疗机构在门诊慢性病诊治、用药和管理过程中出现了一些问题。主要包括：一是用药受限制，门诊慢性病患者在定点医疗机构就诊时，受到用药时限、用药金额的限制。二是就诊不方便，门诊慢性病患者每次就诊要排“挂号、候诊、交费和取药”4个队，加上来回的时间，每次要用去半天时间。这对慢性病患者特别是腿脚行动不便的老年人带来许多不便。三是监管难到位，在慢性病治疗过程中不同程度的存在随意开药、大处方、冒名取药、串换药品、超病种用药的现象。医保经办机构对这些违规现象尚缺乏行之有效的制约手段，造成医保基金流失。四是基金压力大，随着老龄化人口的不断增加，享受门诊慢性病待遇的人数也越来越多。门诊慢性病人群大部分病情重，治疗时间长，容易复发，需要在门诊长期治疗。

2 医疗保险门诊慢性病用药管理的探索和效果

为了打破定点医疗机构在门诊慢性病用药上的垄断，减轻基金压力，方便参保人员就诊用药，国内许多城市对门诊慢性病人用药处方外配进行了探索，既方便了患者，也解放了医生，还促进了门诊慢性病管理。

2.1 杭州模式

2017年以来，杭州市人社局结合“最多跑一次”改革，切实解决部分参保人员慢性病门诊负担重、配药取药不便的问题，出台了《关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》，于2017年12月在全市全面实施。其主要内容包括：（1）建立健全慢性病病种管理制度。根据“疾病诊断明确，病情稳定，需要持续用药，社区慢病管理依从性好”的原则，确定高血压、糖尿病、肺结核等16种疾病纳入慢性病门诊管理范围。（2）规范慢性病长期处方管理。慢性病服务管理与社区卫生服务工作相结合。社区签约家庭医生可以根据慢性病诊疗规范和参保人员的需求，在确保安全有效的前提下，开具慢性病长期处方，一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽至12周。（3）加强慢性病长期处方调剂配送管理。慢性病患者可根据本人意愿选择在开具处方的定点医疗机构配取慢性病药品，也可向处方医生提出在本市定点药店调配慢性病药品。患者有药品配送需求的，定点药店应及时提供配送服务，并确保药品安全。

2.2 天津模式

天津市为了解决医保参保人员“买药难、取药难”的问题，于2018年1月下发《关于实施维护参保人员基本用药权益有关措施的通知》。其主要措施包括：（1）支持医疗机构处方外流。支持定点医疗机构将电子处方上传至医保信息系统，支持医院处方外流，保障参保人员多渠道购药需求。（2）规范处方外配服务。参保人员可凭加盖定点医疗机构专用章的纸质处方到定点零售药店购药，定点零售药店提供配药服务，发生的门诊药品费用，医保按规定支付。（3）打造100家医保诚信药店。协同市场监管部门，逐步将100家A级“放心药店”打造为医保诚信药店，实行药品实库管理和电子监管码扫码销售。（4）落实长期处方医保报销政策。基层医疗机构家庭医生按照《处方管理办法》和病情需要为签约参保人员开具长期处方，医保按规定报销，保障参保人员长期用药需求。（5）探索药企直接配送。天津市人社局组织某家药品企业自2013年4月起，承办向天津市糖尿病门诊特殊病患者提供药品配送公益服务，每次配送30天量的药品，经企业配送糖尿病用药的慢性病患者已达10万人，取得良好社会效果。

2.3 长沙模式

早在2002年4月，长沙市人社局就下发《长沙市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理暂行规定的通知》，允许长沙参保人员持《特殊病种门诊专用病历》和医院处方到特殊病门诊协议定点药店取药。参保人员只需要支付应由个人负担的费用，由统筹基金支付的费用由医保经办机构与特殊病协议定点药店定期结算。长沙市特殊门诊协议药店通过公开招标的形式确定，目前特殊病种门诊药店共有8家。特门协议药店须严格执行医疗服务协议，根据协议要求为特门人员提供购药服务。特殊病种门诊医疗实行费用控制，在费用控制标准内，由统筹基金和特门人员共同负担，统筹基金支付部分每月由医保经办机构与特门协议药店结算。

据了解，国内还有部分省市对门诊慢性病用药处方外配进行了探索，如梧州、南宁、昆明、佛山，广州市正在征求社会意见即将实施。从运行情况来看，虽然还有许多不完善之处，但已显示了较强的生命力，深受参保慢性病患者的欢迎，产生了积极的社会影响。

一是方便患者就医，提高了患者购药的便利性和经济性。实行门诊慢性病用药处方外配政策后，获益最直接的就是慢性病患者。开展由药店或药企直接送药上门服务，尤其方便了年龄偏高、行动不便的老年患者，增加了他们对医疗保险管理服务的认同感和获得感，还减少了医院就诊流量，减轻医院的药事压力。

二是扩大用药空间，发挥零售药店和药企在慢性病药品供应中的积极作用。允许慢性病患者持医院长期处方到定点药店或由药企配药，扩大了患者用药空间，有利于发挥零售药店的资源优势和零售药店在药品供应中的积极作用，实现了参保人员、医保机构、定点医院和定点药店各方面都满意的社会效果。

三是减轻基金负担，促进医疗保险可持续发展。门诊慢性病用药处方外配可以合理控制医疗费用的增长，减轻统筹基金和参保人员个人账户的负担，有利于促进医疗保险事业健康发展。据测算，南昌市如实行门诊慢性病用药处方外配将为统筹基金每年节约2435万元。

3 推进医疗保险门诊慢性病用药处方外配的建议

门诊慢性病用药处方外配要推开，目前还存在许多政策上和机制上的障碍。主要有:以药养医的惯性使得很多医疗机构对处方外配持消极态度; 医疗保险目前在政策和技术上缺乏支持,医保经办机构和定点医疗机构、定点药店之间缺乏一个共享处方和结算的信息平台；社会药店缺乏规范的管理制度来提供规范有效用药供给和保障。这些问题应通过深化改革、完善政策、加强“三医联动”、建全运行机制来解决,使这项利民措施落到实处。

3.1 门诊慢性病用药处方外配符合国家健康战略要求,将成为用药管理的大趋势

国家政策提供了依据和支撑。《国务院关于“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）指出：“调整市场格局，使零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道。”国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）也指出：“门诊慢性病患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。”这些文件为医保门诊慢性病用药处方外配提供了政策依据，医疗保障和医疗机构主管部门应及时出台配套政策，将这项措施落到实处。

3.2 完善相关政策,为推行处方外配用药提供政策支撑

建议医疗保障部门出台相关政策，允许定点零售药店经营医保统筹账户支付的门诊慢性病用药处方外配业务。医疗机构主管部门要制定鼓励医疗机构处方外配的政策措施，并对医疗机构限制处方外配的行为进行监管，及时纠正发现的问题。药事监管部门要制定行业规范和标准，推进社会药店积极承接处方外配政策平安落地。

3.3 提升信息管理水平，建立医保、医院、药店三方共享的信息平台

建立以医保经办机构为中心的，定点医疗机构和定点零售药店三方信息共享的信息管理平台。在这个信息平台上，医保经办机构负责费用审查、用药监控和与定点零售药店进行结算，严控严查处方外配过程中的欺诈骗保行为。定点医疗机构实时上传医生开具的电子长期处方信息，定点零售药店实时下载电子长期处方信息，及时上传慢性病患者配药信息。为此,一要夯实基础库，建立健全三方共享的信息库，规范使用统一信息，统一标准。二要加强网络建设，统一医保软硬件设施，加快建设标准和接口统一的医保信息化系统，实现医保、医疗、医药三家网络互联互通，信息共享，数据实时传送结算，为处方外配打下坚实基础。三要确保数据准确，确保慢性病用药统计数据准确，规范数据使用标准，保障数据不泄露与医疗信息安全。

3.4 规范零售药店管理，建立安全可靠的用药配送服务体系

定点药店要积极创造条件做好承接处方外配的各项基础工作：（1）加强内部管理。定点零售药店应严格遵守国家和省市有关医疗保险的法律法规，制定处方外配的相关管理制度，严格按照有关规定规范门诊慢性病用药处方外配行为。（2）确保用药安全。定点零售药店要严格执行处方药的管理规定，在提供门诊慢性病用药处方外配服务时，以确保参保人员的用药绝对安全。外配处方应保存2年以上备查。（3）提高服务水平。定点零售药店要努力为广大参保人员提供优质高效的药事服务，有条件的定点零售药店还应创造条件，为有送药要求的参保人员免费提供上门送药服务。（4）主动规避风险。要签订相关协议，通过协议约定双方的权利、义务和责任。特别是明确提示患者在接受送药服务期间，根据身体状况定期或随时去医院就诊检查，及时接受治疗。