医保经办与制度改革同行——参保人点赞医保人

文/本刊“中国医保20年改革纪行”调研组

与医疗保险制度改革一起诞生的医保经办机构，其经办能力和经办质量也随着全民医保制度的发展而不断提高。在20多年的医保改革实践中，经办机构一以贯之地坚守为全民健康构建全民医保的初心，秉持以实干求实效、以创新求质量、以优质服务求发展的理念，成就了全民医保。对此，参保群众看在眼里，记在心里，纷纷用自己的语言给予点赞。

“三股劲”实现应保尽保

在湖北荆州市，调研组听到一个经办机构用“三股劲”精神实现用人单位职工应保尽保的故事。荆州是国家第二批职工医保改革试点城市之一，1997年6月正式启动试点。时任企业劳资科长的退休人员王为强说：“医保部门当初做用人单位参保动员工作的那种闯劲；迎难而上、挨家挨户攻坚的那种韧劲；以情感人、以理服人的那种巧劲。虽说这是二十多年前的事，但我对这‘三股劲’至今记忆犹新。”王为强介绍说，那时，全市上下对医保改革的认识还处在盲区中，存在“三种疑虑”：一是对为什么要改革心存疑虑，特别是让企业和职工都缴纳医保费想不通。二是对为什么选择荆州搞试点心存疑惑，荆州是轻纺城，受市场冲击最严重，许多企业生产经营陷入困境，万一改不好，不是雪上加霜吗？三是对怎么改心存疑虑，尽管“单位保险”的弊端已经显现，成千上万职工的医疗费因企业无钱报销而成为“医疗费白条”，但由于对社会医疗保险的互助共济功能缺乏了解，许多人感到迷茫。

面对重重阻力，医保经办机构敢作为，创造性提出早改革早受益早走出“单位保险”困境的“三早理念”，创劲十足；走进用人单位，挨家挨户做动员，攻坚克难的韧劲十足；在参保扩面动员中，以情感人、以理服人、情理交融，恰到好处，巧劲十足。“三股劲”逐渐化解了“三疑虑”，试点当年，市直参保职工就达到2.69万人，到1999年市直参保职工增加到5.12万人。据了解，这一成绩上报后，省里以为搞错了，打电话询问是否是真的，因为当时扩大参保覆盖面的难度普遍较大，全省仅有8万职工参保。荆州试点取得这么好的成绩，与经办机构的“三股劲”密不可分。

1999年，荆州对试点工作进行了总结，并依据国务院〔1998〕44号文件的要求，制定了基本医疗保险实施办法，于2000年1月1日启动实施。这标志着荆州医保由试点转向全面实施。3月20日，全国医疗保障制度改革工作会议在荆州召开，会议对荆州市医保改革试点工作给予了充分肯定，荆州试点为全国医保改革发挥了典型引领作用。

在荆州市后来的全面实施职工医保制度和建立城乡居民医保制度中，“三股劲”精神成为全市实现全民应保尽保的内生动力。到2018年，全市基本医保参保548万人，其中职工医保66.1万人，城乡居民医保481.9万人，参保率均达到96%以上，而且这一成绩已稳定保持多年。

调研发现，荆州的“三股劲”精神在其他地方的参保扩面中也有含义相同、说法不同的表现。各地医保经办机构为实现应保尽保所付出的努力，都得到当地百姓的首肯。苏州市接受调研的参保居民在回顾自己“由医保人推着参保到主动参保”的变化过程时，用“真情、热情、激情”点赞经办人：他们就怕老百姓享受不到这份权利，三番五次上门动员，以亲情对待百姓、以真情落实国家医保政策、以激情建好利国利民的医保事业。在云南曲靖市第二人民医院，11名居民医保住院患者用“三强三无”点赞医保局在扩面中的认真负责精神。十几年前医保局动员参保时，他们都曾经犹豫过，原因是当时他们都是年轻人，认为参保缴费不划算，有的躲避参保，有的当面拒绝，有的甚至骂骂咧咧。可医保局的人一直带着微笑好言相劝，做说服工作不厌其烦，直至他们都参加了医保。刚做过胃癌手术的牛之林说：“医保局的同志用火热的心感化了我这颗石头心。当初，要不是他们四次上门把我拉进医保，我今天就无钱躺在这个病床上，说不定已经没命了。”说着说着，牛之林流下了内疚和感激的泪。病友们你一言我一语，夸医保经办人服务意识强，受累受苦受委屈无怨无悔；责任意识强，参保登记无漏户漏人；专业能力强，对特困人员参保补助应具备的各项指标无缺项错项，讲求精准；韧劲强，面对一些人的不理解，千方百计做疏导工作，从无厌烦表现，持之以恒讲热心。这就是“三强三无”精神的来历。

“三股劲”“三种情”“三强三无”……用词各异，含义相同：赞美医保经办系统在新型医保制度初创阶段筚路蓝缕、手胼足胝的奋斗精神，揭示医保经办系统在实现全民医保的进程中不忘初心、牢记使命，为全民健康构建全民医保的境界。今天，参保缴费基本上成为用人单位和全民的自觉行为，全民医保制度也已建立起来。但是，“三股劲”“三种情”“三强三无”的精神，依然具有大力弘扬的现实社会价值，解决新时代的新矛盾，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次中国特色医疗保障体系，其艰巨性不比制度初创阶段低，依然需要一茬一茬的医保经办人守住“为全民健康构建中国特色医保”的初心，担起全面建设高质量医保的使命，并将这种初心和使命落实到敢作为、善作为、有作为的具体行动中。

国际社会对包括医保在内的社会保障体系建设质量有两项评价标准，一是覆盖面，是否坚持参保机会和权利公平，实现应保尽保；二是保障水平，医保能否减轻参保患者治病的经济负担、化解其经济风险，实现病有所医。我国医保经办系统一直把扩大参保覆盖面、实现应保尽保作为不断提高医保制度质量的首要目标，彰显国际视野，也是医保制度内涵发展和高质量发展的应有之义。

“第三方”带来新的感受

对于医保经办机构所发挥的第三方作用，广大参保人员都能感受到（但对于“第三方”这个概念，仅有少数人明白）。从参保人员的感受中不难看出，充分发挥第三方的作用已成为他们的共同期待。

调研组在江苏淮安市淮钢医院走访时，正在住院的两名参保人的对话，让人能悟出淮安市经办机构发挥第三方作用的效果。一名是居民医保参保人、59岁的林文芝，另一名是刚从机械修配厂党支部书记岗位退休的叶文秀。

林：“有了医保后，最大的感受是有人替我们说话了。没有医保前，人家说多少钱，咱就得交多少钱，病人没有讨价还价的份。现在好了，医保中心替我们讨价还价，还经常问问我们看病满意不满意。”

叶：“你说的医保中心也叫第三方，是受我们这些参保群众之托与医院搞协商谈判。咱淮安实行的是按病种分值结算医疗费，这个办法能少花冤枉钱，还能促进看好病，听说外地人都来学这个办法，市医保中心的领导还被湖北、广东等地的同行请去介绍经验。”

林：“我住院那天，医保中心派来的人帮我办住院手续，给我解释医保住院政策，还告诉我有问题直接找他，感觉踏实多了。”

叶：“那是医保中心派来的驻院代表，既负责向住院的参保病人宣传医保政策，讲解注意事项，帮助办理住院手续，还负责监督检查违反规定的事，有的医院就受到了处罚，实际上是维护参保人的利益，对医院发展同样有促进作用。”

林：“叶大姐，你真不愧是当过领导的，知道的真多。”

叶：“党中央十分关心职工的医保，我是支部书记，理应把这件事弄懂，把中央的政策在单位落实好。”

这番对话，吐露着参保人对医保经办机构发挥第三方作用的肯定。她们所说的“医保中心替我们讨价还价”，按病种分值结算“这个办法能少花冤枉钱，还能促进看好病”等说法，不正是对淮安医保发挥第三方作用，创新支付机制、实施战略性购买的赞许么。

常言道，百姓心里有杆称。医保经办机构是否充分发挥第三方支付的作用，是否能当好参保人的代言人，参保群众通过自己的感受能体会出来，通过耳闻目睹能判断出来。淮安医保自从2003年实施按病种分值结算以来的16年，次均医疗费用年均增幅控制在2.94%，个人支付比例（全口径，含丙类）年均增长率则为-1.49%。参保群众可能不知道这样的数据，但能感受到。所以，淮安医保的按病种分值结算及其所体现出来的第三方作用，已被参保人认可，并成为当地的创新品牌和淮安名片，被全国许多地方复制和借鉴，并开花结果。

像淮安一样，凡是第三方作用发挥得好，支付机制创新见成效的地方，老百姓都有褒奖。在辽宁沈阳市、浙江金华市、广西柳州市、云南玉溪市等统筹地区，参保群众对医保经办机构实施的按疾病诊断相关分组付费（DRG）都给予点赞。其中，正在玉溪市第一人民医院住院的8名参保患者将本市实施的DRG称为“洋为中用的玉溪版支付机制创新”，沈阳医保经办机构实施的DRG则被参保职工称为“以参保人为中心、以买得值为目标、以可持续为立足点的支付机制改革”，这些说法饱含褒奖。

支付机制改革是实行社会医疗保险的国家公认的医保制度可持续的核心环节，近年来我国的这一改革取得了积极进展，效果初显。但参保群众也认为，支付机制改革的进度、广度、深度都还存在不足，经办机构发挥第三方支付的作用在地区间也不平衡。为此，他们提出一些值得关注的问题和建议，这里摘述几条。

一是把好“平衡关”。在淮安市第二人民医院住院的参保人员邹玉民，在一家商保公司做产品推销业务，还担任过市医保经办机构在医院设立的驻院代表。他说：“作为参保人，总是期待医疗费报销得越多越好；但作为保险人，包括社保和商保，就必须算计着花钱，不能花超了，实际上就是医保强调的预算管理，总额控制。”邹玉民所说的“算计着花钱，不能花超了”，是有所指的，他有一个亲戚移居外地并做医保经办工作，城乡居民医保整合时因过度提高待遇，放宽保障范围，导致基金当年收不抵支。为此，他提醒医保经办机构“要像保持人的血压平衡一样，确保制度的血压——基金收支平衡”。这一比喻贴切而形象，蕴含着深刻的哲理。因为资源的有限性与需求的无限性是永恒存在的，也是难以平衡的。处理这对矛盾的必选之招，就是立足于基金资源的有限性，坚持预算管理，总额控制，始终保持收支平衡。这样，基本医保制度才能行稳致远，造福当代，惠及子孙。邹玉民加重语气说：“如果立足于需求的无限性，必然陷入民粹主义泥潭，民粹就是民难民害。”

二是学会“买得值”。提起“买得值”，参保人对国家医保局组织实施的“4+7”药品集中采购试点赞尝有加。重庆市67岁的沈清明是高血压、高血脂患者，“4+7”药品集中采购在重庆落地后，市中医院心内科医生按惯例给他开了4盒厄贝沙坦片、2盒阿托伐他汀钙片，可药费却打破了惯例：治疗高血压的厄贝沙坦片，以前是18.6元/盒，现在只需5.6元/盒；治疗高血脂的阿托伐他汀钙片，原来42.8元/盒，现在6.6元/盒。算下来，每月少花100多元。其实，沈清明服用的这两种药，降价幅度不是最大的。45岁的陆勇患有慢性髓性白血病，需要长期服药。过去一直服用原研药甲磺酸伊马替尼片（格列卫），每盒高达13000元。如今服用集中采购的格列卫仿制药——甲磺酸伊马替尼片，每盒623.82元，降幅达96%，而且这种仿制药已经通过一致性评价，即疗效与原研药相同。沈清明、陆勇一致表示，国家组织采购的这批药品，充分体现了买得值，我们最盼望国家组织集中采购，因为这种方式至少有两大好处：一是能充分发挥团购优势，容易实现买得值；二是国家组织采购的药品，来路可靠，用起来放心。他们希望将这种试点变成正式的制度坚持下去，希望扩大国家集中采购的药品种类，并扩大到医用耗材、医疗服务中去。云南曲靖市参保人熊青林是一家公司的人事科长。他提出，买得值，就是医保基金要花得值，除了发挥团购优势外，还需要激发医生的积极性，建立与医生利益相关联的机制。一种病多少钱，定好价，包给医生，在看好病的基础上，节约的部分让医生有所得，花超了医生也要分担一些责任。现在花多花少跟医生个人利益没关系，是个缺陷，应该在健全对医生的激励制约机制上下功夫。这番话，是强调让医生有动力成为提升医保基金使用效率的促进者。

三是加强“协同性”。加强协同性是深化医改的要求，但不协调、不协同的现象仍然普遍存在。参保人员反映，三级医院“检查结果互认”已提出多年，但一直停留在文件上，医方总是以“对患者的生命健康负责”为由，让患者在本院重新检查，“互认”成了“叫得响，做得差”的空头支票，这种现象就是缺乏上下贯通性的表现；住院做手术，医保明明有医疗服务设施、医疗服务项目方面的规定，但仍存在医生诱导患者住单人间、鼓动患者让机器人做手术等超医保范围规定的现象，说明医保与医疗存在着横向不协同的问题，等等。这些方面的不协同，导致参保患者因被迫重复检查、使用超医保政策范围的项目而加重个人负担，获得感减少；导致诸如“检查结果互认”等好政策得不到贯彻落实，影响政府务实为民的形象和医改效果。参保人期待医保经办机构主动与医疗卫生部门沟通，反映群众呼声，理顺医疗体系内部关系，加强医疗与医保的联动，为减轻患者个人负担、提升医疗服务可及性，营造卫生部门与医院之间、医院与医院之间、医疗与医保之间良好的协调、协同关系。

“三件宝”彰显监管创新

参保人员对多年来医保系统实施的医保监管体系和机制创新给予充分肯定，称医保监管有“三件宝”。

第一件:“上海、天津率先设立了专职化、专业化医保监管机构，使医保监管有了组织载体和专门队伍，是监管体系建设的实质性突破。”这番评价出自云南大理市到上海务工的农民张开金之口。从2002年开始，高中毕业的张开金就去上海打工，被一家科技开发公司聘为保安。在上海，他深感自己的知识太少，也无专长，决心学一门专业。从报纸上看到保险公司招聘业务人员，具有专业知识的优先，便自学健康保险知识，自然也少不了医疗保险方面的基本知识。他说：“我对上海、天津成立医疗保险监督检查所的评价，是我从报纸上抄下来的，实际上是媒体的评价。”经过4年的自学，张开金拿到了保险专业大专文凭，并于2006年如愿走上保险岗位。他认为，社会医疗保险和商业医疗保险都需要加强资金使用过程中的监管，成立专门的监管机构和监管队伍十分必要，上海、天津的做法在医保系统具有标杆意义，是医保监管体系创新的一大亮点，希望扩展为普遍做法。

第二件：“智能监控让我们看到了经办机构与时俱进的创新发展理念和成果”。在苏州调研时，居民医保参保者、居委会主任尹凤玲，对本市2012年率先实施“远程电子监控系统”、2013年实施“苏州市区医疗保险医疗费用实时智能监管系统”、2014年实施“参保人就医管理”赞不绝口，前面那句评价是她的感悟。江苏、湖北、重庆等省份的参保人员代表，看到本地医保经办机构都建立了智能监控系统，每家定点医疗机构、定点药店都安装了监控设备，有的地方的智能监控系统还具有人脸识别功能，纷纷用不同语言争相点赞：“医保经办机构将科技的神奇转化为医保监管的威力”“探头高悬，威慑倍增”“要想人不知，除非己莫为”。据苏州、南通市经办机构稽核人员介绍，智能监控系统发现的疑点，精准率达100%，稽核人员根据疑点进行现场检查，直奔疑点，有的放矢，效率提升。智能监控系统覆盖医药服务全方位、全流程、全时区，是人力无法比拟的，在效率大升的同时，凸显人力资源的节约和经办机构工作负荷的减轻。参保人员期待将大数据、人工智能、“互联网+”等高科技手段，与医保监管深度融合，为建设高质量医保提供完善的科技支撑。

第三件：“国家医保局组织开展的打击欺诈骗保专项行动，是一次力度空前、范围空前、成效空前的亮剑行动。”2018年12月19日，正在住院的云南曲靖市参保人员刑春明说，他对这次专项行动关于“三个空前”的评价，是从自己的亲历中体会出来的:“我是头一回看到全国从上到下、步调一致地开展这种大规模的行动，头一回接受检查人员向我了解医院的规范化服务情况，头一回直接向监管人员提建议。三空前是从我的三个头一回中得出来的。”他建议，这样的行动今后仍需要开展，因为一次专项行动对欺诈骗保不可能一网打尽、斩草除根，有医保就会有骗保，决定了打击欺诈骗保是一场持久战。湖北荆州市、宜昌市17名参保人员代表在接受走访时表示，打击欺诈骗保是一场惩治违法违规的正义行动，直接目的是维护医保基金安全，根本目的是实现医保长治久安，使参保百姓的获得感、幸福感、安全感更加充实，更有保障，更可持续。因此，打击欺诈骗保不光是医保机构的事，我们这些参保人都有责任参与进来，如敢于拒绝诱导消费，敢于举报不法行为等，只有人人参与、人人尽力，才能织就防范欺诈骗保的天罗地网，构建起基金安全的社会环境。