明确医疗救助定位并优化制度设计

□文/何文炯

医疗救助是以救助方式为社会成员提供医药服务或资金支持的医疗保障项目，其主要目的是保障每一个社会成员具有获得基本医药服务的能力，以防止因病致贫、因病返贫。医疗救助是医疗保障体系的重要项目，也是社会救助体系中的重要项目。医疗救助有广义与狭义之分。狭义的医疗救助专指政府所提供的医疗救助。广义的医疗救助，除了政府提供的救助之外，还包括由自然人、企业或社会组织等提供的慈善医疗救助。

在我国，医疗救助具有悠久的历史，但政府实施较大规模的医疗救助，是在2002年之后。根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号），我国政府先是在农村开展医疗救助，后迅即扩展到城镇，从而成为面向全体国民、城乡普遍实施的医疗救助制度。根据现行制度规定，政府通过财政预算拨出医疗救助专项资金，部分用于支付困难群体的医药费用，部分用于资助困难群体参加城乡居民基本医疗保险，还有一些地方资助困难群体参加商业性医疗保险等补充性医疗保险。从实施情况看，资助参保做得比较到位，困难群体在得到政府资助后参加了城乡居民基本医疗保险，从而获得了一定程度的基本医疗保障。然而，直接救助的力度较小，而基本医疗保险基金所不承担给付责任的自费、自理、自负的那部分医药费用，有时是较大的一笔资金，对经济不够宽裕的社会成员来说，是一项沉重的负担，因而现行医疗救助制度的反贫困功能还不够强。

近年来，许多地区在基本医疗保险制度中，对扶贫对象采取了一些特殊政策，提高了这个群体的基本医疗保障待遇，有力地减轻了他们的医药费用负担，起到了明显的效果。然而，从制度的定位和设计看，这种探索性的政策措施有值得讨论之处。基本医疗保险是基于疾病风险射幸性而由政府组织实施的一种互助共济行为，参保者如果各自履行同样的缴费义务，则应享有同等的保障权利，否则会导致参保者之间权利义务关系的改变。根据现行筹资规则，职工基本医疗保险基金主要来自于参保者及其用人单位的缴费，而城乡居民基本医疗保险基金约有三分之二来自于国家财政、三分之一来自于参保者的缴费，这就意味着该制度对于困难群体的保障待遇优惠本质上是国家财政提供的。但是，随着个人缴费比重的提高，参保者对于这一问题的理解就会发生变化，从而影响他们对制度的信任。从制度分工的角度看，在基本医疗保险制度中设置的待遇优惠部分，由医疗救助承担似乎更为合理。

基本医疗保障制度的目的是使全体国民“病有所医”，同时也是一项重要的减贫计划。然而，现行制度对于需要高额医药费用的重特大疾病、部分慢性病和罕见病等的医药费用的保障还很不够：一是基本医疗保险待遇较低的城乡居民，尤其是农民，这个人群一旦罹患重特大疾病，其自负费用很大，容易因病致贫；二是基本医疗保险目录之外的医药费用、非定点医疗机构发生的医疗费用、封顶线以上的医药费用等，由于需要个人承担的费用过高，也容易因病致贫。为了解决这些问题，需要通过更加合理的制度安排，优化医疗保障资源配置，尤其是要充分发挥医疗救助制度的作用。

因此，要进一步明确医疗救助定位并完善制度设计。一是明确医疗救助制度的职责是解决基本医疗保险所不保的医药费用，即在基本医疗保险制度的职责范围之外，独立确定救助对象和救助方法，改变简单跟随基本医疗保险目录的方式，使得医疗救助与基本医疗保险形成有机的衔接，从根本上解决困难群众基本医疗保险目录外医疗费用负担沉重这一问题。二是实行医疗救助与基本医疗保险的统一管理，规范医疗救助对象认定程序和行为，有效“瞄准”救助对象，真正做到“应保尽保、应退尽退”，更好发挥医疗救助“托底”保障的功能。三是加强对儿童、残疾人和老年人等重点困难群体的医疗救助。四是建立财政对医疗救助逐年增长的机制，改进医疗救助资金分配的方法，加大欠发达地区和财政困难地区的支持力度。五是研究探索互联网介入医疗救助的有效路径，搭建医疗救助平台，引导社会力量参与，通过网络激发社会参与热情，众筹救助资金，对困难个案进行帮助，努力形成政府部门把关、平台发布、社会捐助的运作模式，实现救助需求、资金提供与服务供给的三方对接。