标准化是医保信息化的灵魂

□文/赖诗卿

国家医疗保障局组建以来，坚持把信息化作为“一把手”工程推进，围绕“统一、高效、兼容、便捷”目标全面开展医疗保障信息化建设，积极构建标准全国统一、一体化医疗保障信息平台，并要求以国家标准为基础开展地方信息系统建设。医疗保障标准化是新时代医疗保障高质量发展的根本保障，更是推进医保信息化工作的重要基石。推进医保信息化工作，必须发挥医疗保障标准化的引领和支撑作用。

一、标准化是信息化的灵魂

越是信息化，越要标准化。我国医疗保障制度建立运行20多年，尚未形成统一的标准化体系，已经难以适应医疗保障治理现代化要求，标准化是医保信息化建设的必由之路。一是构建医保信息化统一体系迫切需要实施医保标准化。信息系统不统一，长期困扰着医保工作，而信息系统不统一的源头在于标准不统一。目前，由于信息系统业务标准、数据标准、技术标准的不统一，造成数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭等问题，进而影响整个医疗保障事业发展。建设全国统一的医保信息系统，必须发挥医保标准化在信息化建设中的基础、先导和引领作用。二是提升医保信息化治理能力迫切需要实施医保标准化。医保信息化是促进医保治理体系和治理能力现代化的重要手段。在运用信息化手段对医保基金、药品耗材、基金监管、医药价格等方面进行管理时，标准不统一容易造成管理难点、盲区或是冲突，必须通过标准化规范形成医保筹资、待遇保障、支付制度、药品和耗材采购、基金监管等方面的大数据，促进医保治理科学精细。三是增强医保信息化服务水平迫切需要实施医保标准化。医保信息化对改善医保公共服务具有重要意义，通过统一业务标准、数据标准，有利于让参保居民查询医保信息、转移接续医保关系、就医结算、异地就医等更为方便，从而进一步提升医保公共服务的公平性、便捷性，为群众提供高质量的医保服务。

二、以标准化带动信息化发展

医保信息化发展应遵循标准先行的原则，利用标准化推进业务融合、数据融合、技术融合，解决医保业务融通难、信息共享难、技术协同难的问题。一是以业务标准化实现医保信息化互联互通。业务标准化是医保信息化的基础，制定统一的业务标准是统一医保信息系统建设的先决条件。统一包括业务流程规范、业务管理规范和业务编码标准等在内的业务标准，有利于促进各地医保信息的互联互通。福建省在医疗保障信息化建设中始终把统一业务标准作为核心要求，坚持全省统一基本医疗保险目录、诊疗服务收费、疾病诊断和手术操作，以及医保结算所涉及的药品、医用耗材等基础信息编码和标准，在全国率先开展了异地就医刷卡结算、医疗就诊“一卡通”工作、“三码”融合试点，构建形成“一个统一平台，四大应用系统，内外分别服务”的信息化总体格局。按照国家统一的信息编码和业务标准，福建省将现有系统的医疗保障信息编码、业务标准和技术规范通过建立对应或映射关系对接国家标准，将福建省医疗保障综合管理服务平台接入国家医疗保障信息平台，实现平台间联通和融合。二是以数据标准化促进医保信息化共建共享。数据标准化是医保信息化的前提，数据标准不统一，就没有“通用语言”，就形成不了全国层面、区域层面的大数据。要通过数据标准化，推动形成统一的医保信息数据“通用语言”，实现共用一个标准、共享一个数据池，形成全国层面和区域层面的医保大数据分析应用。福建省通过完善参保人员、参保单位、定点医药机构等基础信息，建立全省医疗保障系统统一的数据交换接口，以全省统一医疗保障基础数据库、医疗保障待遇政策基础数据库等五个涵盖医保管理服务全要素的基础数据库建设为纽带，促进各医保业务信息系统之间的数据融通，并将产生的数据汇聚到统一的医疗保障管理服务数据池，实现国家与省之间、省内各统筹区之间、各医保业务之间数据的“三个贯通”，形成对接国家、联通省市的数据共建共享格局。三是以技术标准化驱动医保信息化同频同步。技术标准化是医保信息化的关键。没有技术标准化，信息化建设和推广必受掣肘。技术标准化必须贯穿于医保信息化的研究、设计、开发、应用、实施、维护等全过程。要贯彻落实《医疗保障信息平台建设指南》技术标准，按照国家医保局“内部管理、业务管理、生产经办、数据分析”等四类14个业务子系统以及业务中台建设的总要求，以国家技术标准为基础开展地方信息系统建设。福建省结合实际，按照“对接、补齐、融合、提升”思路，完善药品耗材采购管理系统、医疗服务价格管理系统、医疗保障基金监管系统等应用系统建设，积极构建“体系架构统一化、信息平台一体化、业务管理标准化、数据资源共享化、服务管理智能化、安全防护科学化”的省级医疗保障信息平台。

三、着力强化标准化应用实施

标准的生命力在于应用实施。要充分认识标准化在医保信息化建设上的重要意义，努力促进标准化和信息化的融合，将信息化贯穿标准化工作全程。一是加强标准化组织领导。坚持把标准化工作摆上重要议事日程，建立健全统筹协调机制，进一步完善医保信息化标准体系设计，加大医保标准化的宣传引导力度，为推进医保标准化、智能化、信息化提供有力保障。福建作为国家医保信息化试点地区要率先贯彻医疗保障标准，增强贯彻标准化的自觉性主动性。二是加强标准化实施管理。做好标准的落地使用，当前重点做好医疗服务项目、疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材4项编码标准的贯彻落实，并依托现有医保信息系统开展编码标准的测试使用。加大标准符合性监测力度，开展医保信息业务编码标准的动态维护等，增强标准的适用性和可及性。建立标准应用实施评价机制，开展标准实施效果和标准化考核评估，量化标准化的应用实施效果。三是加强标准化基础建设。加强医保信息化标准化人才队伍建设，建设一支结构合理、素质优良的医保信息化标准专业人才队伍，建立标准化专家库。完善信息化标准化基础设施建设，加大医保信息化基础设施建设，纵向能与国家和各地市联通，横向能与各部门和定点医药机构对接。■