核电站运行值防止人因失误的管理方法探讨

冯宇

（中广核台山核电，广东 江门 529228）

1 引言

核电站事故调查数据显示，核电站发生的各类事故中，人因失误导致的事故占80%。核电站运行值的防人因失误能够有效保证核电厂的安全运行，它在核电厂的整个生命周期中都起着至关重要的作用。对于核电厂来说，防止运行值人因失误是一种难度系数很高的工程。如何防止运行值人因失误是国内外各核电站不断讨论不断完善的课题。

2 运行值概述

在核电站，运行人员指的是操控机组的人员。就像飞行班组操控飞机，核电厂主要由几个运行值轮流值班的人员对机组进行24小时不间断操控，以保持机组的安全与稳定运行。运行值当班期间各岗位30多名成员各司其职，密切配合操控机组稳定运行，任何一个岗位的失误都有可能导致严重的后果。

3 电站实例

台山核电站是CGN（中广核集团）和EDF（法国电力）合营的第三代先进压水堆核电站（EPR堆型），单堆电功率1750MW，目前该堆型在建的项目有台山核电站、法国FA3电站、芬兰OL3、英国HPC电站四个电站，其中该堆型全球第一台进入商运阶段的是台山核电站。

4 人因失误及影响因素

人的失误主要指人的行为结果和既定的目标产生了偏差，或者是已经超过了要求的界限，并且造成了一定的影响。大部分人的失误都是非意向性的，也就是一些不经意之间的行为所导致的，也有一些失误是意向性的，也就是因为操作者按照错误的方案去执行所导致的[1]。

5 核电站运行值面临的人因失误挑战

在导致人因失误的多种因素里，人和人之间存在的隔阂、工作负荷的压力、人的情绪等都会导致多个方面的冲击，这也是导致人因失误的主要原因之一。并且，台山核电站在三代首堆建设过程中面临的挑战更远胜于国内外其他新建电站。主要有三个原因：第一，全球首堆没有经验，许多重要操作都是第一次执行。并且，没有同类型机组重要物理热工参数变化趋势的参考数据，对应变响应能力是更高的挑战，更容易诱发人因失误。第二，新堆型实现了高度的自动控制，但控制保护逻辑极端复杂。复杂逻辑信号的限制造成了一个小的失误，进而导致很严重的后果。总的来说，台山的逻辑复杂程度要明显高于二代堆。第三，台山EPR的技术规范非常严格且苛刻，稍有不慎，就非常容易触发各项限制，导致一连串的不良后果。这样的背景下，台山核电的防人因工作是难上加难。

6 核电站运行值防止人因失误的管理方法

面对这样的挑战，台山核电站稳扎稳打，砥砺前行。自2012年成立运行值以来，6年多的时间里，笔者所在运行值经历1000多个倒班日，在岗超过10000小时，平均每班数十项工作任务，上千次具体操作，累计完成超过上百万次操作。期间经历了各种险情，在22次重大瞬态中成功干预，避免了机组跳机跳堆。这么长时间来，笔者所在运行值也出现过一些没有后果的小偏差，但是还是做到从机组准备到商运，零人因LOE、IOE、重大设备损坏。

能在防人因方面取得一些小成就，最基本的落脚点还是技术扎实、行为规范。打铁还需自身硬，没有扎实的技术基本功，无从谈起防人因。在扎实的技术能力基础上，可以总结出一套本运行值的防人因管理方法，即：种好三块地，收获零人因。

6.1 地平线管理

地平线是目光所在的极致，望着地平线，运行值始终知道目标在哪里，坚持的方向朝哪里，那就是保障核安全，提高机组可用率。明确底线是什么，通过对细节的提问，对可能出现的情况始终保持警惕，遇到紧急情况，能迅速执行预案，做出响应。各种低概率事件，永远不要当作不可能发生，要当作很可能发生，并随时做好干预准备。

朝着地平线望去，能够知道前方路径变化的趋势，所以地平线还有一个含义，那就是先兆指标和对小偏差的警觉。通过运行值内小偏差的警觉和趋势分析，始终高度保持警觉，并及时采取纠正行动，确保运行值这艘帆船始终保持方向正确，偏差敏感，这样才能保证顺利到达目的地。

6.2 接地管理

造成人因失误的原因里面，人与人之间的隔阂压力、工作负荷的强度压力、人的心里情绪压力，多种压力会带来各种负面的冲击，这是造成人因失误的重要原因。泄压需要接地，需要归零，应该通过各种方式，疏导团队成员压力，形成相互信任相互积极补位的团队文化。

团队非正式场合的沟通，有助于消除人与人之间的隔阂压力。大家任何场合敢于发表意见，直言不讳，没有任何的顾虑，这是运行值的一个风格，在工作以外经常聚会，有助于形成平等交流的良好氛围。

此外，团队成员有些时候还需要一对一的沟通。透明文化是运行值生存的基石。笔者在运行值透明文化建设方面，通过与值内员工一对一的交流取得了很好效果。交流的主题是何种情况员工内心会产生隐瞒的意图。交流结果表明有两种情况会产生隐瞒的意图：①小偏差曝光会影响职业发展；②面子思想作祟。针对这两种情况，为了打消顾虑，运行值采取如下措施：①在值内的各岗位人员选拔中，不将人因失误小偏差作为选拔考核和绩效考核的指标；②值长带头，每次小偏差先从自身剖析，找到每一道屏障如何改善，从而降低团队出错概率。通过这些方法，运行值建立了优秀的透明文化。

接地的意义：建立沟通氛围，消除隔阂压力，释放个人压力，及时归零，形成相互信任的团队文化。

6.3 落地管理

烦琐的规范化流程很容易使人产生惰性和抵触心里。某一项防人因要求，在100次工作中可能有99次都是带来麻烦，但总有1次救命。所以，当团队形成了共识的行为，一定要落地生根，形成一种套路。通过可视化的纸质流程，加上签字的强制环节，让要求真正落地，形成一种团队成员共有的标准行为、一种共同特征，成为最终融入血液里的文化。这里的落地实际是从形式到结果的一种转化，最关键的是责任的落实，最直接的是有可视化操作流程，并强制要求签字确认环节。

地平线要求我们坚定不移地朝着目标方向（核安全和机组可用率）努力，知道底线在哪里并随时做好准备，保持对先兆指标和小偏差的警觉采取纠偏行动；接地让我们消除各种隔阂压力，形成透明、协作、积极补位的团队氛围；落地让我们通过可视化纸质流程、强制签字环节，约束团队成员形成工作习惯。其实这三块地就是核安全文化精神内核的直接体现。地平线体现了质疑的工作态度，接地保证了相互交流的工作习惯，而落地则是严谨的工作作风的直接体现。

7 结语

总而言之，防止核电站运行值人因失误的工作并不是一簇而就的，而是一个需要长时间努力的过程。对于核电站来说，必须要充分认识到运行值防人因失误管理工作的重要性与现实意义，及时发现导致人因失误问题的主要原因，并可以按照自身的实际情况制定一些有效的措施来进行应对和预防，以此来降低核电站运行值人因失误问题的发生率，促进我国核电事业实现进一步的发展。