金华市DRGs付费的实践探索

江小州

（金华市医疗保障局 金华 321000）

病组点数法付费（DRGs）是实现精准付费的工具。如何使这一工具本地化，准确反映本地疾病谱，精准测量医疗消费水平，符合临床治疗实际，建立符合本地DRGs 分组器付费系统是医保管理部门进行“病组点数法”付费需要解决的课题。

2016年7月，金华市在市区7 家主要医院实施了“病组点数法”医保住院付费。通过统一两套编码、标化五个系统、实施五个工作机制，稳妥推进了DRGs 分组器付费系统建设，构建了符合本地“病组点数法”付费的全信息化分组器运行系统。

1 金华市实施DRGs 付费的做法

1.1 统一两套编码

为了确保医院所有病例能分入相应病组，金华市根据分组器工作原理，摸清各家医疗机构编码使用情况，研究确定使用统一编码。

1.1.1 疾病诊断使用统一编码

金华市所有医疗机构疾病诊断编码均使用《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》。该标准由原卫生部统计信息中心组织修订，编码等效采用世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，在4 位I C D-10 标准编码的基础上拓展到6 位编码，一共对22739 个疾病进行了扩展。使用该标准的编码有利于推进疾病分类标准化、规范化，满足临床路径管理、按病种付费、医院评审、重点学科评审、传染病报告等需要。医保结算库、医院信息管理系统（His）库、医院病案管理库实现“三库”编码统一，便于医院管理、提高分组效能。

1.1.2 手术治疗使用统一编码

金华市所有医疗机构手术编码均使用北京临床版ICD9-CM-3，使用统一的手术编码有利于同质化管理，为同类手术准确入组提供有力保障。

1.2 标化五个系统

标准化建设信息系统是进行大数据处理的基础，金华市医保局通过近3年的探索实践，与第三方共建，逐步建成了标准化、规范化、透明高效运行的5 大信息系统。

1.2.1 病案数据上传系统

根据分组、医院病案管理要求，研发制定规范统一的病案首页填报接口。病案数据上传系统主要采集医疗机构住院病人的病案首页信息、出院信息、检查信息、手术信息。根据医院信息化水平，病案数据上传可分为两种方式：等级医院信息化开发水平较高，可按标准化接口开发程序，通过接口方式上传；基层医院信息化开发水平较低，可使用医保提供的病案信息填报系统上传。目前，全市住院医疗机构共196 家，其中通过接口上传的医疗机构有110 家。

1.2.2 病案校验系统

为了提高病案编码上传质量，提高分组精准度，便于分组器正常工作，建立病案校验系统。该系统校验医疗机构上传的诊断编码、手术编码、科室编码、医生编码是否正确。当信息错误时，将其反馈给医疗机构，方便医疗机构即时修正。

1.2.3 疾病(DRGs)分组器系统

分组器可以进行日常分组和月结分组。医疗机构在当日完成归档住院病例的病案上传后，次日便可查询到病例分入相应的病组，即日常分组。医疗机构于当月的10日前将上月住院病例的病案上传完成后，分组器2日内即可完成分组，同时完成分组数据的初步审核，第3日医疗机构可查询到分组及相关费用结果，即月结分组。

1.2.4 分组结果反馈复议系统

医保经办机构对月结分组初审后，医疗机构可通过该系统对相关病例的分组结果进行反馈复议，也可以对合理治疗的费用异常病例申请特病单议。医保经办机构可以通过该系统和医疗机构进行沟通，对医疗机构反馈的情况进行审核。

1.2.5 点数基金结算系统

医保经办机构可通过该系统进行分组反馈审核、特病单议申请审核、拨付查询、分组查询、基准点数查询、成本系数查询等操作，实现点数基金结算。

2 配套实施五个工作机制

在分组工作过程中，金华市医保局边探索、边实践，逐步建立各种长效机制，使分组工作稳步推进，确保分组器付费系统高效运行。

2.1 协商谈判机制

一是住院医保基金支出增长率谈判。医保、卫健、财政等部门共同协商谈判住院医保基金支出增长率。金华市区2016、2017、2018年住院医保基金支出增长率分别为7.5%、7%、7%，如存在对医保政策调整、重大公卫事件等因素，可合理追加预算基金。如2017年，金华市36 个谈判用药纳入医保目录，因此追加了预算基金600 余万元。

二是分组结果谈判。分组结果既要符合临床治疗实际又要符合统计学指标。为了达到这个目标，需要医院、医生参与到分组过程中来，对分组器知识库进行修改完善，确保分组的准确性。2016年7月金华市在市区7 家主要医院试点的分组器，分析了试点前18 个月21 万条住院医保结算数据、病案数据，历经5 次与医院进行协商谈判，花费6个月的时间，最终确定595 个病组。经过1年的运行，2017年对日常运行过程中出现的分组不够精细的方面进行总结完善，并结合30 个月35 万条大数据进行分析，最后协商谈判确定628 个病组。2018年对全市120万条数据进行分析，与各县（市）医疗机构进行了3 轮协商谈判，最后全市确定为634 个病组。通过建立协商谈判机制，调动了医疗机构的积极性，促进了分组器精细化，使分组器更加稳健运行。

2.2 点数调整机制

对医疗机构引入区域新技术（指在金华市外医疗机构已开展、金华市内医疗机构首次开展的技术）治疗疾病所需的费用，由医保部门组织专家进行认证，确定最终开展此项技术所需的费用，而后用此费用除以全市平均费用，得到开展此项技术的点数。医疗机构引进新技术（指在金华市内医疗机构已开展，市内某一家医疗机构首次使用的技术）治疗疾病时，参照同级或上级医院相应病组的点数。病组点数原则上两年调整一次。通过建立病组点数调整机制，实现医保付费更加科学合理。

2.3 特病单议机制

建立特病单议机制，对医院因病施治、合理控费（但）费用异常病例，通过系统自动筛选、医院申请、第三方专家评审、医保经办机构组织本地专家评议等流程化管理后，可合理追加医疗费用点数。通过特病单议，解决了医疗机构和医师合理治疗病人的后顾之忧，规范了医疗服务行为，确保医疗机构医疗服务质量持续提升。

2.4 激励约束机制

建立“结余留用、超支自负”激励约束机制。鼓励医院合理控费，合理开展医疗服务，分享基金结余，约束医院的浪费行为。一是基金结余时，医院分享基金结余85%，医保分享15%；基金超支时，医院分担基金超支85%，医保承担15%。二是实际治疗费用小于病组均费时，仍按病组均费付费；实际治疗费用超病组均费时，超出病组均费部分由医院负担。激励约束机制激发了医疗机构合理控费的内生动力，有效控制了不合理医疗行为的发生。

2.5 智能监管机制

2015年全市统一建成医保智能监管系统，启用了事前提示、诊间审核、事后智能审核三大功能，实现对医疗服务行为全过程监管，通过大数据分析，重点查处高套点值、分解住院等违规行为。探索建设医疗服务质量辅助评价系统，从综合指标评价、DRGs 评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价六个维度37 个指标系统评价各医院医疗质量，大大提高了医保管理水平。

3 DRGs 付费取得的成效

金华“病组点数法”医保住院付费试点实施1年后，经第三方（清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥教授团队）评估，全面总结2016年试点经验，2017年7月DRGs分组器付费系统推广到市区所有49家住院医疗机构，又经过1年的实践、完善，2018年7月，在全市其他7 个统筹区143 家住院医疗机构全面实施。通过近3年的不断完善，金华市建成了医保基金预算全区域、分组覆盖全病种、支付标准全费用的符合本地“病组点数法”付费的全流程信息化分组器运行系统。

3.1 医疗机构DRGs 管理绩效明显提升

一是促进医院提升质控管理水平、病案质量，推动了临床路径应用。2016 医保年度（7月至次年6月，下同），7 家医院总体方差减小系数（RIV）由75.69%提升至78.78%。2017 医保年度，全市RIV 为77.87%，与病案质量持续改善相关。

二是激励约束机制激发了医院主动控费的内生动力。2016 医保年度，金华市区7 家医院实际基金支出增长率为 7.1%，低于确定增长率（7.5%）0.4 个百分点，医疗机构可按规定分享基金结余留用收益311 万元，同原付费制度相比共实现增效节支收益3800 余万元。2017 医保年度市区实际基金支出增长率为 6.53%，低于确定增长率（7%）0.47 个百分点。医疗机构按规定可结余留用397 万元，医保基金结余留用70 万元。2018年7月至12月，病组费用下降或持平的为482 个，总费用占比为87.2%。

3.2 群众就医保障获得感增强

一是均次个人自负费用下降。2016 医保年度，7 家试点医院均次住院费用9554 元，低于全省12909 元平均水平，均次个人自负费用同比2015 医保年度下降128 元。2017年度，7 家试点医院剔除36 种谈判药均次住院费用9574 元，较2015 医保年度下降113 元。2018年7月至12月，7家试点医院均次住院费用9166 元，均次个人自负费用同比2015 医保年度下降419 元（不含谈判药）。

二是分解住院、频繁转院等现象减少。从2016 医保年度来看，慢性气道阻塞病、肾衰竭、冠状动脉粥样硬化等就医人次人头比均同比下降12.24%、16.11%、13.11%。2017 医保年度，慢性气道阻塞病、肾衰竭、冠状动脉粥样硬化等就医人次人头比同比下降-0.45%、8.06%、1.37%。2018年7月至12月，人次人头比均同比下降12.33%、5.5%、3.47%。

3.3 医保部门精准治理能力加强

一是实现了合理确定基金支出增长率。2016年度，预算增长率确定为7.5%，同GDP 增长率相当，实际支出增长率为7.1%；2017年度，预算增长率确定为7%，实际支出增长率为6.53%，与改革前三年平均14%的增长率相比有了大幅下降，医保基金支付能力达18.7 个月，处于安全运行区间。

二是实现了病组支付标准谈判确定。通过医院间、病组间的横向和纵向比较，精准发现病组成本合理定价区间和成本结构变化合理性，为医保监管和指导医疗机构在保证质量前提下控制成本，提供了精准的依据。

三是及时发现纠正医院病案编码问题。DRGs 试点工作实施以来，通过病案校验系统，对错误的病案编码及时修正。2017年，金华市某医院对呼吸衰竭病组400 多例编码错误的病例予以纠正。

3.4 分级诊疗有效推进

根据公布的疾病分组支付标准，患者可实现选择质优价廉的医疗机构就医，医院可优化收治病种结构，有效促进医疗机构有序竞争、合理配置资源。

数据显示，二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。2016年度，二级医疗机构服务量、收入和服务广度增速分别达43.9%、41.72%、21.5%，均显著快于三级医疗机构（三级医疗机构服务量、收入和服务广度增速均在5%以下）。2017年度，主要医院整体增长趋势放缓，但某一级医院服务量仍呈较快增长趋势，住院人次增长、基金报销增长分别达到27%、37%，呈现良好的分级诊疗态势。2018年7月至12月，一级医院住院例数与上年同期相比总体增长24.40%，基金报销增长44.52%，分级诊疗态势良好。

4 存在问题及下一步工作

4.1 存在的问题

一是目前病组634 个，通过对医疗机构调研，仍有部分疾病分组还不够精细。二是医保部门专业人员不足、人员能力有待提升，影响精细化管理水平。三是部分医疗机构对支付改革理解不够全面，影响政策实施效果。四是第三方人才服务机制有待建立和完善。

4.2 下一步工作

一是引入ECC（临床诊断复杂度）技术优化疾病分组，根据实际细化分组，动态调整分组器。二是加强业务培训，全面提升医保部门精细化管理能力。三是加强对医疗机构政策宣传，合理确定预算管理，促进医疗机构良性发展。四是招标采购第三方人才服务，提升医保部门的服务、管理水平。五是借机构改革东风，探索建立医疗服务价格调整机制。■

为全面评估改革成效，根据金华市委的要求，金华市社保局定向委托权威机构清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心，为这项改革做第三方综合评估。

评估结论为：“金华方案是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具（DRG）和引入点数法与预付制（PPS），打造了三医联动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制；在中观上建立了区域医保基金收支平衡的长效机制；在微观上建立了医疗机构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。改革以来，医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合《指导意见》的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。”

成效主要体现在四个方面：一是医疗机构质控管理绩效全面提升，二是群众就医保障获得感有效提升，三是医保精准治理能力大幅提升，四是分级诊疗工作有效推进。

——摘自邵宁军、严欣《金华医保“病组点数法”付费改革成效评析》（《中国医疗保险》2018年第4 期）