新时期深化医保支付方式改革的思考

倪沪平

（浙江省医疗保障局 杭州 310025）

作为医疗保险管理的重点工作，医保支付方式改革是一个“老”话题。从实施城镇职工基本医疗保险制度伊始，尤其是新医改以来，全国各地始终在积极探索科学有效的医保支付方式。新成立的国家医疗保障局将深化医保支付方式改革作为2019年全国医疗保障工作的重要任务，并提出充分借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置。围绕新时代新形势新使命，医保支付方式改革又是一个新命题。本文从定位、功能和技术三个层面对深化医保支付方式改革进行初步分析，以期为今后进一步深入研究提供借鉴，对改革实践有所裨益。

1 新时期医保支付方式改革的政策功能定位

发挥医保支付方式改革在医改中的引导作用，是“十二五”期间医改提出的重要命题。理解这一命题，基于以下三方面。

一是基本医疗保险属于社会保险，医保部门是第三方支付者角色，与医院之间采用的是协议管理，医保和医院之间本质上属于简单的买方和卖方关系。医保部门代表参保人员，与以医生集团为代表的医院进行全方位的谈判。

二是医保部门支付方式公共决策的经济学基础是外部交易成本理论，支付方式绩效模型属于外部性交易模型，在理论模型建构中不考虑医院内部交易成本。所以，医保部门在管理对象上，应该是以管理医院为主体。

三是部门责任推诿背后的医改问题归因怪论。凡是医改中不易解决的难题皆可归咎于支付方式落后的问题，原医保部门陷入有口难辩的困境。

医疗保障局成立之后，原来多部门职能整合到一个部门，在未来医改中，医保支付方式改革不仅是引导作用，更主要的是基础性作用。

1.1 战略性购买地位凸显

通过支付方式改革，除了更好地发挥医保部门基金代理人角色，替参保人员购买性价比更高的医疗服务之外，还要发挥医疗市场资源配置者作用，支付方式将直接影响医疗服务格局，省、市、县三级医疗服务市场将会因为支付方式重大突破而重新洗牌，这点在目前如火如荼的医共体试点中已经崭露峥嵘。在医共体建设中，医保基金包干给医共体后，医保的定位将会发生根本变化，在县域内由于只有一个医共体，实际医保部门不再具有和医院的议价功能，医保的第三方管理职责不再存在。面对这一现状，医保部门应从两个方面应对：一方面，要进一步强化省市两级医保部门的统筹功能，提高统筹层次，以设区市为单位统一安排医保预算资金，直接和各个医共体开展谈判；另一方面，要转变管理方式，建立医保专员派驻制，直接派遣医保监督专员入驻医共体，对医共体内部医保资金使用情况进行全程监督。

1.2 公益性配置作用凸显

2016年全国卫生与健康大会提出：坚持把人民健康放在优先发展的战略位置，坚持卫生与健康事业公益性。以人民为中心是健康中国核心理念，公益性是医改价值方向，但是公益性不等于计划性，市场机制不等于市场化。医改领域反私有化和市场化，绝不能等同于反市场机制。现代经济学的最新理论研究成果之一就是集中在市场机制解决公益性问题，因此更应该在社会主义市场经济体制框架下去解决公益性问题。医保支付方式本质上是医保部门通过市场机制解决医疗公益性问题的有效手段，这需要未来医保理论研究不仅要关注卫生计量经济学技术层面，还要优先解决现代理论经济学成果在卫生经济学领域的应用和拓展。

1.3 联动性系统优势凸显

机构改革之后，医疗保障局和卫生健康委进一步厘清了部门职责和边界，“十二五”医改中碰到的九龙治水、部门扯皮难题，通过机构改革方式得到了较好解决。但是，从全球发展实际看，由于现代医学基础的经验性、信息不对称性特征导致在微观经济学层面——医疗服务产品成本边界难以划清，进而导致在宏观经济学层面——医改理论模型尚未定型，旧的问题即便解决了，新的问题未必就能在现有的机构框架中解决，医学技术不断演化决定了卫生管理模式不断进化，卫生管理模式不断进化决定了医保管理模式不断发展。这就意味着随着医改新问题迭代出新，医改领域也将不断出现机制层面和体制层面的交互式改革演进。总体上看，医保管理和卫生管理你中有我，我中有你，难以分割，一体化推进倾向更加明显。

2 功能强化

“十二五”以来，我国医改取得了显著成绩，但是，“三医联动”方面仍然存在两大弊端。

一是“头痛医头脚痛医脚”。医保基金入不敷出，进而锁定公立医院改革逐利性问题，将药品零差率措施当做特效手段；当实行药品零差率，公立医院补偿机制没有改善，公立医院管理者为保证医院生存的必要利润，采取变动服务供给结构的应对手段，导致医院内部价格体系扭曲，于是又提出了医疗服务价格改革；当采用阶段性提高服务价格为主的医疗服务价格改革解了燃眉之急，却又容易导致医保过度买单、基金支出过快的问题，改革也许走了一圈，将来又重新回到了原点。

二是“头痛医脚脚痛医头”。对于供给侧医院内部效率不高问题，有的专家开出的方案是舍近求远，要求需求侧医保改革来推进；对于需求侧医保基金效率不高的问题，有的专家开出的方案则是单一要求医疗供给侧改革，但忽视医保基金监管效率，互相扯皮最终导致改革陷入误区。

机构改革后，围绕以人民为中心的健康理念，单一环节、单一领域、单一角度的支付方式改革都不可取，特别是“十九大”后，医疗卫生领域形成了以五大基本公共卫生制度为内容的整合型医疗服务体系建设思路，支付方式改革方案同样不能单一，如只提单病种、按床日等某一种方式，为改革而改革。更应该立足医改全局，统筹设计。可以参考的政策逻辑闭环是以总额预算管理为总框、住院实行病组和点数单值相结合、门诊实行家庭医生签约和按人头包干相结合的综合型复合式改革。

2.1 区域实行医保基金总额控制

这是由医保基金实行“以收定支”的管理模式决定的。通过总额预算管理实行区域基金支出增速和预算总额双控管理，防止区域医保基金穿底。强化医院在支付方式改革中为医保基金“腾空间”的主体责任，建立医保和医院谈判机制，让医院通过内部微观管理优化主动调整医疗和用药结构，达到控费的目的。通过区域总额控制，逐步发挥医保对区域医疗服务布局的中长期规划指导，引导区域医疗资源布局更加合理，避免医疗供给产能过剩。

2.2 住院积极推进DRGs 管理

推进医疗质量管理评价的同时，跟进相应的DRGs 支付方式。由于单纯的DRGs 支付方式将因治疗质量提高而推高费用，就需要在总额控制和病组分组之间通过点数法作为桥梁，医疗质量的提高可以提高单一服务点值，但是区域医保基金总额不发生改变，改变的是医院内部的分配结构，质量越高所得到的基金分配就越多，在不增加总费用负担前提下，引导医院提高医疗服务质量。

2.3 门诊实行家庭医生签约服务和医保按人头包干相结合

在健康中国战略中，家庭医生是最基础的制度安排，以公益性为主的国民健康体系也是以分级诊疗为特点的封闭性全程式医疗管理模式。医疗保障相应制度安排需要与之适应，将参保人员医疗费用包干给家庭医生，通过医保制度设计诱导家庭医生逐步成为参保人员初诊分流和医疗资源配置的把关人。从长远看，这有利于大幅节省医疗费用，提高医保基金使用效率。无论是改革实践和实证研究，都证明家庭医生参与医保基金管理是节省医疗资源和医保基金有效的制度性安排。医保管理部门一定要高瞻远瞩，会同卫生健康部门共建共管共享家庭医生队伍，将家庭医生建成医保基金主要的守门人。

3 技术拓展

在技术层面，要充分重视3 个层面建设。

3.1 数据技术基础

所谓医保大数据应用是一项极其复杂的系统工程，除了互联互通等基本要求之外，还主要包括三种数据技术，第一是医保数据标化技术，要按照大数据分析的需求，建立统一规范的医保医疗数据技术标准；第二是医保数据仓储技术，要按照医保应用需求设计医保数据分层、存储环节；第三是医保数据挖掘技术，要通过数学建模强化医保医疗等各种数据的深层次应用。在此基础上，积极探索医保人工智能技术，通过开发学习和自学习模型，加强医保对支付标准、支付流程、支付绩效的优化管理。

3.2 业务技术基础

虽然医保支付方式改革为时不短，但是从根本上讲医保支付方式业务逻辑尚未形成共识或者尚未真正理清，根本原因是医改逻辑尚未清晰，主要原因是医保管理尚且粗放。支付方式的业务逻辑大致包括基金支付、过程管控、绩效评价等环节。基金支付环节，应优化夯实医保基金财务管理制度，合理设置财务科目，科学开展基金预算，脱离医保基金财务管理基础的支付方式最后都会走样变形。过程管控环节，应该通过协议管理手段优化夯实医疗服务质量管理制度，规范病案首页，统一电子档案，强化临床规范，推进临床路径，根据医保管理实际能力，由浅到深，由粗到细，逐步将医保管理融入医疗服务的全过程管理，并且要和医疗保障局的医疗服务价格制定、药品耗材采购等职责紧密结合；特别是卫生健康部门在推进整合型医疗服务体系建设中，医保支付方式更应该融入到全程式医疗管理的各个细节。绩效评价环节，要通过大数据、流程再造，建立医保支付和临床医疗情况、满意度情况挂钩的自反馈系统，不断校正支付方式过程和细节设计。

3.3 专业支撑基础

专业技术后继乏力是未来医保部门可能面临的现实问题，医保部门本质是管理部门，随着医保改革深化，受制于技术、人才限制，原来自己设计、自己施工的道路必然会走进死胡同，对于医保支付方式改革也往往会有想法没办法。在医保支付方式改革过程中，医保部门要积极引入专业第三方来作为医保部门信息技术、管理技术、监管技术的外部支撑。在互联网和全球化时代的背景下，在数据领域没有绝对安全方案，数据应用和数据安全是一个永恒的命题。但是不能因为追求绝对的数据安全，就将所有的外部技术都拒之门外，最后的结果是政府管理功能弱化，逐步被外部市场替代。

政府现代治理的理性策略是在积极引入外部技术支撑的同时，研究制定与之相适用的信息安全监管方案。第三方专业技术公司要在参与医保支付方式相关项目中准确定位，提供切实可行的信息安全方案，寻求政府和企业之间共赢的合作方案。■