推动医疗保障高质量发展的若干思考

□文/余 珽

习近平总书记指出，“没有全民健康，就没有全面小康”“全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础”。在新一轮党和国家机构改革中，党中央决定新组建国家医疗保障局，充分体现了党中央、国务院对医疗保障事业的高度重视。作为新时代的医保人，我们应把握新形势、厘清新思路，在继承中创新，在创新中发展，以强烈的责任感和使命感，扛起全面建设中国特色医疗保障制度体系的历史重任，全力推动医疗保障高质量发展。

一、推动医保高质量发展，必须坚持以人民为中心的发展思想

2018年7月10日，中共中央政治局常委、国务院副总理韩正在国家医疗保障局调研并主持召开座谈会时强调，组建国家医疗保障局，是以习近平同志为核心的党中央作出的重大决策部署，是深化党和国家机构改革的重要组成部分。我们要牢固树立“四个意识”，切实做到“两个维护”，将思想和行动统一到党中央的决策部署上来，坚持以人民为中心的发展思想，切实解决人民群众在医保领域的热点痛点难点问题，加快实现全民共享健康福祉的美好愿景。

深刻认识新组建医保局是践行以人民为中心发展思想的重要体现。生命健康权是公民享有的最基本的人权。拥有健康的生活、健全的医疗保障服务是人民对美好生活的期盼。整合分散的医疗保障职能，组建医疗保障局，构建中国特色医疗保障制度体系，其根本目的是践行以人民为中心的发展思想，不断满足人民日益增长的健康生活需要。

深刻认识医疗保障工作是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。我国自“两江”试点以来，特别是自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，经过20多年的发展，目前已经构建起覆盖全民的基本医疗保障制度，编织起世界上最大的基本医疗保障网。医疗保障在保障公众健康、减轻患者负担、促进社会进步、稳定经济社会发展大局等方面发挥了巨大作用，已经成为社会稳定的“压舱石”和“减压阀”。

深刻认识更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型是医疗保障高质量发展的目标。高质量发展已成为扬州当下与未来一个时期最鲜明的工作导向，人民生活高质量应当是高质量发展的重要内容。医疗保障是人民群众健康生活的重要组成部分。实现应保尽保，让人人享有更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的基本医疗保障，既是基本医保制度建设目标，也是人民生活高质量的应有之义。

二、推动医保高质量发展，必须准确把握面临的新形势、新要求

医疗保障部门的组建，标志着医疗保障事业发展翻开了新篇章。然而，今天的医疗保障面临的形势和挑战，比制度建立之初更加严峻。当年是解决“有无”的问题，当下和今后一段时期是解决“公平和可持续”的问题。只有认清形势，准确把握新时代全民医疗保障体系建设的新要求，才能担负起改革重任，才能站在改革创新的新起点上，开启新征程、展现新作为。

首先，准确把握环境的变化。一是随着我国经济由高速增长转向高质量发展，发展不平衡不充分问题和各种周期性、结构性、体制性因素交织在一起，医保基金的增收压力将会不断加大。 二是经济的高质量发展，必然要求医保基金的高质量使用。如何不断提升基金绩效，减少和避免浪费，有效防范欺诈骗保，是我们必须冷静思考和深入研究的问题。三是人口老龄化的迅速攀升，以及慢性病患病率显著增长，再加上新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的快速增长，医保基金支出压力显著增加。

其次，深刻把握医保的内涵。一是要厘清社会医疗保险与社会福利的关系。把千方百计保基本作为新时代医保制度改革发展的基本原则，把始终做到可持续作为新时代医保制度改革发展的永恒目标。为此，必须坚持应保尽保，实现机会公平和大数法则效应；坚持权利义务对等原则，筹资和医疗费用分担机制；坚持发展多层次医疗保障体系，厘清基本医疗保险的边界，满足不同层次医疗保障需求。二是新的医保经办系统要扮演好第三方战略购买者的角色。包括做好医疗服务提供者的遴选者，医药价格形成机制、医保付费政策的设计者和落实者，以及医疗服务质量的监督者等。

再次，准确把握机制的创新。要把推进医保治理体系和治理能力现代化作为总目标 ，大力推进机制创新。一是不断深化医保支付机制改革和创新，实施以质量和价值为核心的战略购买。二是着眼于改革的整体性、系统性、协同性，积极推进医疗、医保、医药协同联动。三是从制度和技术手段上不断完善医保监管机制，切实维护基金运行安全和人民群众利益。四是大力推进医保信息化建设，为“互联网+”、大数据、人工智能在医保的应用奠定基础。

最后，牢牢把握队伍的建设。新组建的医保局普遍存在以下两个基本事实：一是行政编制相对较少，尤其是县级机构，行政编制数与县域内数十万乃至上百万参保人口不匹配。相对于繁重的工作任务，现有医保管理队伍的数量捉襟见肘。二是医保医药专业背景人员相对较少，据初步统计，有医保工作经历的占在岗人数的比例不足25%。大部分人员是机构改革中从其他工作岗位上转隶而来。三是目前仍存在医保县级统筹、数据管理多元以及“五险合一”的现状，存在数据库不统一、医保卡五花八门、医保经办机构性质多样化等问题（有参公单位，有事业单位，有全额、有差额、有自收自支）。这些弱点或短板，亟待加强治理。

三、推动医保高质量发展，必须扎实推进重点改革任务

一是强化医保行政监管职能。新组建医保局，目的之一就是通过整合各方职能，聚合有效的监管资源，理顺医保管理体制，突出政府行政监管。当前，医保管理还没有真正实现管办分开。因此，有必要进一步厘清协议管理与行政监督的关系。日常的医保经办管理涵盖监管内容的，既不能弱化，也不能简单分割。但是行政监督权必须统一，比如涉及到医保方面的投诉举报、案件查处，要按国家即将出台的医保基金监督条例的要求进行系统谋划，在全市范围把行政监督权统一起来。

二是合力推进“三医”联动。一方面，要把握好医保和医疗的关系。医保和医疗密不可分，定点医疗机构和医生是医保基金的主要使用者。这么多年来，扬州市医保基金能够总体平衡，原因有多方面，但其中最重要的一条就是大医院的内控机制在起作用。全市几家三甲医院占基金支付总量的比例很高，如果没有医院的内控管理，没有医院对医生行为的有效约束，单靠医保监管，很难保障医保基金的平衡。因此，不能简单地理解医保与医院是管理与被管理、监督与被监督的关系，应当视为协同联动、互利共赢、共同发展的关系，不能把医院推到医保管理的对立面。另一方面，要把握好医保和医药的关系。鉴于医疗机构自身的“经济人”行为，一旦降价，这个药的品种就不见了；一控制药占比，检查费用就上去了。4月18日，国家医疗保障局和上海市政府在上海签署了《共同完善医药招采机制推进平台建设备忘录》。国家对药品的集中采购，通过“国家组织，联盟采购，平台操作”的方式，形成谈判制度，完善医药招采机制，保证高价药、进口药普通老百姓能消费得起，不能对基金支付产生制度性冲击。对医保部门来说，就是要主动把握药品耗材招标采购制度改革方向，厘清药品招标采购市级事权，严格遵守法律法规、“三直接”和相关文件规定，既要保证集中采购质量、又要确保采购依法规范。

三是着力加强医保信息化建设。新时代，医保工作要强化互联网思维，加快转变服务理念，主动适应参保人员需求，借助“互联网+”、大数据和人工智能等技术，提升服务能力，优化服务供给。着力在融合、共享、便民、安全上下功夫，让数据多跑路、让群众少跑腿，推动医保决策科学化、经办管理精细化、公共服务高效化。信息化建设主要关注两个部分：第一，确保医保行政管理信息化互联互通。江苏已被列入国家医疗保障信息化建设试点，今年将按照国家统一部署，研究制定全省信息化建设总体方案，建设全省统一的医保基金智能监控平台、医疗保障数据集中管理平台，推动建设适应医疗保险和生育保险市级统筹需要的市级集中信息管理系统。扬州医保局要做好与省医保局的对接，与省信息系统相匹配，不能重复建设，防止形成新的“信息孤岛”。第二，确保医保经办管理信息化高效安全运行。医保经办管理信息系统是数据来源的核心。不管在今后的改革中是采取拆分、完善还是新建，都要把握好以下几个原则：必须立足于自身实际，立足于平稳过渡；必须保持信息系统的连续性、稳定性和安全性；必须保证医保经办和行政管理信息系统的互联互通，不能有盲区、漏洞和空白点，做到全市范围内同城同库同信息。

四是切实维护医保基金安全。医保基金是医保制度的命根子，维护医保基金安全理应成为新时代医疗保障重中之重的工作常抓不懈。首先，“收支平衡”的原则要常抓不懈。这些年来，地方党委政府对主管部门的一贯明确要求就是“收支平衡”，尤其是对医保部门“收支平衡”的要求从来没有降低过、变化过，但仍存在需要探索解决的问题。现行基本医保征缴标准由人群的性质界定，不与缴费能力挂钩，分为城镇职工医保、城乡居民医保，在城乡居民医保中多数地区又实行“一制多档”缴费；而医保的支付又不与缴费多少挂钩，不管参加哪种医保，只要生病住院，政策范围内报销比例都能达到70%以上，城乡居民医保和城镇职工医保报销比例差别在10个百分点左右，但是缴费标准差异很大。缴费标准的差异化和待遇支付的相对统一性，对职工医保带来一定冲击，对医保征缴带来较大压力。如何平衡这个矛盾，是值得认真研究的一个问题。在经济新常态下，医保筹资增长空间有限，不能指望城乡统筹后财政兜底，财政只是按照国家要求提高补贴标准，而且国家对企业正在实施减税降费。因此，实现“收支平衡”的根本出路还是以收定支、总额控制，有多少钱办多少事。其次，打击欺诈骗取医保基金的行动要常抓不懈。2018年9月以来开展的打击欺诈骗保行动，尽管是一场“遭遇战”，但各省追回的医保基金相当可观，从几百万元到几千万元、超亿元不等。这从另一个方面说明欺诈骗保的严重性。这也与多年欺诈骗保成本很低甚至无成本不无关系。因此，维护医保基金安全，就必须加大打击欺诈骗保的力度，尤其要常抓不懈，形成长效机制的威慑力。

五是统筹构建多层次医保体系。在当前的医疗保障制度体系中，可以说基本医保、医疗救助、以商业健康保险为主的补充保险应有尽有。但是，存在的突出问题是不平衡，基本医保承担了过多过重的责任，补充保险功能过弱。这种情况既影响基本医保的可持续，也压缩了补充保险特别是商业健康保险的发展空间，还使多样化需求尤其是特殊需求难以满足。因此，亟待从统筹兼顾的科学发展观出发，大力促进以商业健康保险为主的补充保险的发展。医保部门要注意处理好政府与市场的关系，发挥市场在资源配置中的决定性作用，为商业保险的发展留足空间。在制定政策时注意衔接，避免政策的双重性和报销的重复性。

四、推动医保高质量发展，必须着力构建经办管理新体制

一分部署，九分落实。医疗保障经办机构是为全市参保人员服务的窗口，直接承担面对面为民服务的职能。 新时代建设中国特色医保经办管理体制机制更加重要。扬州医保部门应积极探索，为全国全省的改革积累经验。

一是依法依规设立。社会保险法第72条规定，“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。”新设立的医保经办机构不能简单理解为从现有的“五险合一”的经办机构中“剥离”，而是要依据社会保险法的规定，适应医保市级统筹的要求，设立职能明确、覆盖全民、高效运转的经办机构。

二是体现创新活力。经办体制机制的建立，要顺应今后医保政策管理的要求，融医保申报、待遇审核、异地就医、基金支付、结算管理、医疗救助等职能为一体，依托互联网、大数据应用，实时对医保基金进行管理监控，在此基础上深化医保支付方式改革，真正实现国家医保改革为全体国民健康服务的目标。

三是注重群众获得感。群众的获得感既来自医疗保障水平的逐步提高，也来自服务质量的提升。新设立的医保经办机构医保基金管理人员、信息化管理人员一定要有医保从业经历，打造一支专业化、高素质的经办队伍，为群众提供优质、高效、便捷的医保公共服务，实现“管理向上集中，服务向下延伸”的新型医保经办管理体制机制。

四是争做行家里手。医保部门是新组建机构，人员来自物价、人社、药监、卫生以及其他多个部门。医保工作政策性强，涉及面广，要不断加强学习，全面提升履职能力，尽快成为行家里手，为构建中国特色的高质量医疗保障体系努力奋斗。■