开展DRG付费改革 全力推动医保事业发展

□文/王忠平

深化医保支付方式改革是国务院的重大决策部署。广西紧紧抓住医保支付方式改革这个“牛鼻子”，全力推动医疗保障事业的发展，在解决群众“看病贵、看病难”的问题上贡献医保力量。

2017年，为进一步深化医保支付方式改革，广西选择柳州市作为试点，实施总额控制下的DRG付费方式改革。2018年，柳州市职工医保普通住院医疗费用支出113767.6万元，其中DRG付费支出111962.7万元，占比98.41%。三、二、一级医疗机构医保费用平均结余率为10.61%、21.64%、23.38%，统筹基金滚存结余可支撑10个月，实现了当年收支平衡，略有结余的目标。职工基本医疗保险平均个人负担从改革前的24.82%降低到21.34%。

广西在试点中还取得两方面的突破：一是开创了一级医院实施DRG付费的先河。全市116家三、二、一级定点医疗机构（包括公立医院和社会办医疗机构）同步启动DRG付费改革，实现市县乡医院全覆盖。二是在中医领域创新实施DRG付费。对诊断明确、传统中医治疗方法成熟、疗效与手术治疗效果相似的病种归入同一病组，赋予相同点数，鼓励在确保疗效的前提下减少手术医疗资源浪费。

2018年8月，国务院第二十督察组（保障和改善民生组）在广西督查期间，高度肯定了广西深化医保支付方式改革试点工作成效，认为此项改革实践“建立了激励机制，促进医疗机构自主降低成本，助推分级诊疗，着力解决群众看病贵看病难的问题，取得了较好的成效”。2019年，广西在总结柳州试点经验的基础上，全面推开DRG付费方式改革。

一、多方协同是保障

DRG付费改革，涉及多方利益格局的调整以及千丝万缕的关系。改革中，明确了各部门职责任务，发挥好“行业管 管行业”的作用。医保部门负责制定方案、摸底测算、制定标准；卫健部门负责完善病案信息疾控管理体系，组织病案编码知识培训；财政部门负责落实工作经费。医保部门发挥了牵头作用，各部门之间加强了协调，做到分工不分家，建立常态化的协调沟通机制，按时间按节点推进各项改革工作。

二、病案首页质量是基础

DRG付费方式是基于医院病案首页信息，将临床特征和消耗资源相似的临床病例合并分组计算相应点数（权重）的付费方式，要求病案首页数据必须客观真实反映临床治疗过程，让病例进入相应的分组。由于改革前，医疗机构对病案信息管理重视不够，病案编码人员不足、病案质量不高等问题普遍存在，需要通过多种方式培训病案编码人员，建立病案监督管理制度，规范临床病历信息和医保结算信息，充分发挥病案的质控作用，为科学编码及合理分组打下扎实的基础。

三、分组点数是核心

科学合理的分组和确定点数是实现DRG付费的重要环节，也是改革成败的核心。为确保改革的平稳推进，需要采集统筹地区近三年的病案信息数据进行分析梳理。在数据采集的时候，存在数据不准确、填报信息不规范、异常数据等影响因素，在形成DRG分组、点数测算时，也存在轻症入院、分解住院、医疗服务不足等违规情况的干扰。因此，确定分组和点数要依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人所发生的费用，与医疗机构反复协商谈判、反复沟通，及时纠正分组的偏差，确保DRG分组点数实现精准付费。

四、常态监管是关键

强大的医保信息审核能力，是控制医疗费用不合理上涨，缓解医保支付压力的关键。医保智能监控系统嵌入权威的临床知识库，实时与医院信息系统对接，对变异数据、“疾病编码升级”等行为进行监控。当医生开处方时，监控系统根据临床诊疗规范和医保规定对不符合规范的处方进行提示，如医生认为患者的情况特殊，可继续开出特殊处方，医保部门对特殊处方进行事后复审。同时，结合设置结余率最高封顶线、校验临床路径符合率、细化服务质量考核指标等措施进行防控，根据医疗费用核查情况，及时启动分值调整机制，不断促进付费标准的科学性和合理性。■