即刻种植唇侧骨间隙移植自体碎骨的CBCT观察研究

蔺世晨 段少宇 杨 炼 孙丹丹 李 鑫 刘 航

(首都医科大学电力教学医院口腔科，北京 100073)

随着社会的进步和人们观念的提升，种植修复已逐渐成为治疗牙齿缺失的首选方案。早在1976 年， Schulte等[1]首先实施了拔牙后同期植入种植体的术式， 他们称之为“即刻种植”。即刻种植具有缩短临床治疗时间,减少手术次数,保持牙槽嵴的宽度和高度,维持原有的美学形态等优势[2]，已发展为常规的种植方式。但由于种植体与拔牙窝的形态并不一致，在种植体周围尤其是唇侧往往与骨板之间存在间隙，如果处理不当，很可能会影响种植修复的功能和美学效果。本研究使用中空钻取种植位点的自体骨，碾碎后植入骨间隙，通过锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography，CBCT)观察6个月后种植体周围的骨量，评价该方法的临床效果，以期为即刻种植的手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月至2018年1月，于首都医科大学电力教学医院口腔科拔除不能保留的单颗前牙，并做种植修复的患者32人，共32颗患牙，年龄25～51岁，平均年龄(39.44±7.27)岁，其中男性17人，女性15人。

纳入标准：(1)身体健康或控制良好的高血压和糖尿病患者；(2)存在无法保留的单颗前牙；(3)术前CBCT显示拔牙位点唇侧骨板完整，拔牙窝底可用骨高度≥4 mm，Ⅱ或Ⅲ类骨质；(4)邻牙无严重牙周病；(5)依从性良好者。

排除标准：(1)有未控制的全身系统疾病；(2)年龄未满18岁及妊娠期女性；(3)薄龈生物型；(4)患牙存在急性根尖周病或中到重度牙周病；(5)严重的咬合关系紊乱、口腔卫生状况不佳；(6)口服或静脉注射双膦酸盐患者；(7)吸烟患者。

将全部患者按照性别分层随机化分为试验组和对照组，每组各16例。本实验获得了医院伦理委员会的审核批准(批准文号：KY-2018-009-1)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 材料与设备

微创拔牙刀、中空钻(Helmut Zepf公司，德国)，Bio-Oss Collagen(Geistlich公司，瑞士)，种植机(W&H公司，奥地利)，Ankylos种植系统(Dentsply公司，美国)，CBCT(KaVo公司,德国)。

1.3 方法

1.3.1 试验组手术方法

①局部麻醉下使用微创拔牙刀小心拔除患牙，最大限度保存拔牙窝唇侧骨壁的完整，仔细搔刮拔牙窝，彻底清除炎性肉芽组织；②3%(质量分数)双氧水和0.9%(质量分数)氯化钠注射液反复冲洗拔牙窝；③参照邻牙及对颌牙以修复为导向，使用中空钻偏腭侧钻入预定深度，同时保证避免穿通唇侧骨板；④从种植窝中取出自体骨柱，碾碎后置于0.9%(质量分数)氯化钠注射液中备用；⑤继续预备种植窝，植入直径3.5 mm的Ankylos种植体，均位于骨平面下1 mm以上，植入扭矩≥30 N·cm，并保证唇侧骨间隙≥1 mm，植入备用的自体碎骨，放置愈合帽或安装临时基台行即刻修复；⑥拉拢缝合拔牙创(图1)。

1.3.2 对照组手术方法

微创拔除患牙，处理拔牙窝，保证唇侧骨间隙≥1 mm的前提下常规方法植入种植体于骨下1 mm，植入扭矩≥30 N·cm，唇侧骨间隙植入Bio-Oss Collagen，放置愈合帽或安装临时基台行即刻修复，拉拢缝合拔牙创。

1.3.3 术后医嘱

术后均嘱两组患者服用抗生素3～5 d，24 h内勿刷牙漱口，24 h后复方氯己定含漱液每日2次，含漱7 d，7～10 d拆线，3个月后行永久修复。

本研究中所有患者的手术均为笔者一人实施。

图1 试验组手术过程和永久修复效果Fig.1 Surgical procedure and final restoration of test group

A:labial view before tooth extraction;B: getting autogenous bone by trephine;C: columnar autogenous bone gotten from implant site;D: crushed autogenous bone;E: filling the gap with crushed autogenous bone;F: labial view after suture;G: 3 months after surgery, final restoration;H: 6 months after surgery.

1.4 评价方法

全部患者使用KaVo 3D eXam CBCT，在分辨率0.25、120 kV、5 mA条件下于术前、术后即刻和术后6个月时分别进行扫描，使用KaVo eXam Vision软件进行测量并比较两组患者术前和术后6个月牙槽嵴宽度和唇、腭侧骨板高度的变化和差异。测量方法(图2)如下：

①在KaVo eXam Vision软件中将3次拍摄的头颅影像的三维位置调整至一致。在矢状视图中，将两侧下颌骨升支的影像调整至重合，眼耳平面与水平面平行；在冠状视图中，将两侧眶下孔连线调整至与水平面平行。

②进入植入计划屏幕，在全景视图中，将上、下颌轮廓线调整至上、下颌切牙冠根分界处。然后在轴切片视图中，调整各个焦点使牙弓曲线位于牙槽嵴颊舌向的正中，便得到最终的全景视图。

③在术前CBCT的最终全景视图中，将轴切片的中心线置于待拔牙齿的中心轴线上，测量与邻牙的距离并记录，在得到的切面上测量牙槽骨的高度和宽度。

④根据记录的轴切片的中心线与邻牙的距离，在术后即刻和术后6个月CBCT的最终全景视图中，将轴切片的中心线放置在与术前CBCT中相同的位置上，得到的切面即与术前CBCT的切面一致，然后在术后6个月CBCT的切面上测量牙槽骨的高度和宽度。

⑤由于腭侧骨板并无明显的解剖标志，本研究将鼻底最外侧缘作为唇、腭侧骨板高度测量的共同参照点，即从唇侧牙槽嵴顶到鼻底最外侧缘的距离为唇侧骨板高度，从腭侧牙槽嵴顶到鼻底最外侧缘的距离为腭侧骨板高度；唇、腭侧牙槽嵴顶的连线即为牙槽嵴宽度。

图2 CBCT影像测量方法Fig.2 Measuring method on CBCT image

A: sagittal view;B: coronal view;C: axial view;D: axial slice position;E: final panoramic map;F: final cross section;CBCT:cone beam computed tomography.

CBCT的拍摄和测量均由同一位经验丰富的放射科医师完成。测量时将同一患者术前和术后6个月的CBCT影像同时在两部高清显示器上打开，仔细确认两次测量所取的切面及参照点为同一位置，每组数据测量3次，取其平均值(图3)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床评价

本研究中，试验组和对照组所有患者的性别、年龄、种植体使用情况比较，差异无统计学意义，详见表1、2。

图3 同时调整两次CBCT影像Fig.3 Adjust two CBCT images simultaneously

CBCT:cone beam computed tomography.

全部32颗种植体临床检查均无动度，种植体周围软组织无明显异常，患者无疼痛、麻木等感觉异常。

2.2 CBCT影像学评价

CBCT显示，所有种植体骨结合良好，周围无明显透射影(图4)。采用重复测量资料方差分析比较两组间术前和术后6个月牙槽嵴宽度和唇、腭侧骨板高度的变化，差异无统计学意义(P>0.05)；组内术前和术后6个月相比，两组牙槽嵴宽度和唇、腭侧骨板高度，差异均存在统计学意义(P<0.05)；尚不能认为时间和处理效应存在交互作用，即两组治疗前后的变化相同(P>0.05)。详见表3～5。

表1 两组患者的基本信息比较Tab.1 Comparison of patients’ information between the two groups

表2 两组患者种植体使用情况比较Tab.2 Type of implants used by the two groups

图4 试验组和对照组在术前、术后即刻、术后6个月时CBCT影像学上的对比Fig.4 Comparison of CBCT image at preoperative, postoperative and 6 months later between the two groups

A: preoperative image of test group;B:immediate postoperative image of test group;C:image of test group after 6 months;D: preoperative image of control group;E: immediate postoperative image of control group;F:image of control group after 6 months;CBCT:cone beam computed tomography.

表3 两组患者手术前后唇侧骨板高度比较Tab.3 Comparison of the height of labial bone between the two groups before and after operation

Fgroup=2.958,Pgroup=0.096,Ftime=147.241,Ptime<0.05,Fgroup×time=1.276,Pgroup×time=0.268.

表4 两组患者手术前后腭侧骨板高度比较Tab.4 Comparison of the height of palatal bone between the two groups before and after operation

Fgroup=0.055,Pgroup=0.816,Ftime=240.336,Ptime<0.05,Fgroup×time=0.665,Pgroup×time=0.421.

表5 两组患者手术前后牙槽嵴宽度比较Tab.5 Comparison of the alveolar width between the two groups before and after operation

Fgroup=0.591,Pgroup=0.448,Ftime=177.452,Ptime<0.05,Fgroup×time=2.121,Pgroup×time=0.156.

3 讨论

即刻种植技术经过四十多年的发展，已经成为了一项成熟的技术，并且凭借其显著的优势，在临床中得到了广泛的应用。Lang等[3]对即刻种植开展了文献回顾研究发现,即刻种植4年后种植体的生存率约为97.5%，与Jung等[4]报道的单冠修复的种植体5年的成功率96.8%相接近。张健等[5]通过对包含了1 316颗种植体的16个研究进行Meta分析，得到的结果是即刻种植与延期种植在前牙区种植体留存率、长期稳定性和长期牙槽骨吸收量上基本相当，但即刻种植在短期减轻牙槽骨吸收及术后牙龈美学方面优于延期种植。此外，大量的国内外文献研究[6-7]也表明，即刻种植的成功率与延期种植相似。

然而，即刻种植的种植体周围骨间隙的处理还存在争议。Paolantonio等[8]研究认为即刻种植骨间隙在2 mm以内，不必用膜及骨移植材料。Covani等[9]未对骨间隙进行植骨，但发现间隙内有大量新骨形成并与种植体形成骨结合。Kan等[10]认为替代材料的植入与否，应取决于唇侧骨板的厚度而不是缺损的大小，他们认为较厚的唇侧骨板的吸收速度低于相对较薄的唇侧骨板。而近年来的研究[11-14]绝大部分支持应该在骨间隙内植骨,否则不易维持牙槽骨的形态，获得满意的美学效果。如De Rouck等[11]认为拔牙创唇侧骨壁，特别是束状骨的吸收不可逆，需要用替代较慢的植骨材料填充间隙。Chen等[12]在30位患者前下颌植入即刻种植的种植体后，在骨缺损处随机填入Bio-Oss骨粉、Bio-Oss骨粉与屏障膜复合物、单纯的血块(对照组)，结果牙槽嵴垂直高度间的吸收差异无统计学意义,但水平宽度的吸收，对照组明显大于试验组。黄建生等[13]认为缺隙大于1 mm时，必须植骨和(或)采用引导骨再生术(guided bone regeneration，GBR)，小于1 mm时，骨缺损12周内可完全修复。林野[14]经过多年即刻种植的临床工作与研究，也支持即刻种植同期植入骨替代品维持软硬组织形态的观点。为了保证观察对象的临床效果和同质性，本研究的两组患者在手术中均保证唇侧骨间隙大于1 mm，分别植入自体骨或Bio-Oss Collagen后进行骨量的观察对比。

即刻种植骨间隙的植入物多种多样，包括自体骨、同种异体骨、异种骨、人工骨等[15]。Rebaudi等[16]用可吸收的含磺胺类药的羟基磷灰石软骨素材料充填临床即刻种植的骨缺损区，对照组未做处理，4～6个月后，试验组种植体被新的骨样组织覆盖67%，而对照组仅为34%。靳夏莹等[17]2017年报道了1例使用富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin, PRF)联合自体牙颗粒植入上前牙即刻种植骨间隙，结果种植体周围骨再生良好,软组织充足。而目前临床应用最多的骨移植材料是Bio-Oss骨粉和Bio-Oss Collagen，众多的文献[18-20]已经证实了其在即刻种植中维持牙槽嵴骨量的作用。Bio-Oss Collagen由90%(质量分数)Bio-Oss松质骨颗粒和10%(质量分数)猪源性胶原组成，具有优异的骨引导性和可操作性，因此作为本研究对照组的植骨材料来使用。

在众多的植入物中，自体骨不会引起免疫排斥反应，具备良好的骨诱导性、骨引导性，被称为骨移植的“金标准”[21]。郭水根等[22]使用Bicon种植体在磨牙区行即刻种植，骨间隙植入自体骨，修复后平均观察18.6个月，存留率100%，临床效果良好。Noelken等[23]对33颗无翻瓣即刻种植并且植入自体骨的种植体进行了长达68个月的随访观察，平均红色美学标准评分(pink esthetic score, PES)从术前的10.7分略微提高到最后随访的11.7分，边缘骨水平、生存率和美学结果保持稳定。郑斌等[24]2017年报道了1例取上颌智齿拔除后腭侧骨板，联合PRF植入上颌切牙即刻种植唇侧骨缺损处，CBCT显示骨结合良好，唇侧形成致密完整的骨板。本研究同样是将自体骨植入骨间隙中，但自体骨的获取方式是使用中空钻从种植位点取出自体骨柱，碾碎后植入骨间隙内，这样就可以充分利用种植窝洞内的骨，避免了开辟第二术区或者使用额外的人工骨替代材料，给患者造成额外的痛苦和经济负担。对于取骨量，可根据拔牙窝的大小选择不同直径的中空钻，并可以通过控制钻入深度来获得临床需要的量。该方法的难点在于对高速旋转的中空钻的掌控，需要小心把持，避免钻头打滑，以便从预定的位置和方向钻入。本研究结果显示虽然试验组术后6个月牙槽嵴宽度和唇、腭侧骨板高度均比术前有所减少，但减少的量和对照组相比差异无统计学意义，说明植入自体骨可以获得和植入Bio-Oss Collagen相似的临床效果。

目前很多研究涉及到牙槽骨三维形态的观察，然而测量方法都不是特别理想。Suttapreyasri等[25]通过每一到两周取印模翻制石膏模型，来观察和测量使用PRF进行拔牙位点保存后牙槽嵴的变化与自然愈合组的差异。但石膏上是软组织的轮廓，无法准确测量骨的形态。

更多的研究是利用软件在CBCT影像上测量。如李蓓等[26]利用磨牙根分叉点为参照点定位同一患者不同时期所拍CBCT中的轴位，记录由颊腭向断层起点到观测点的移动断层数，由此在其他CBCT影像上进行转移定位。赵丽萍等[27]报道临床直接测量和CBCT测量两种方法对拔牙位点保存后的牙槽嵴顶骨高度和宽度变化的评价基本一致。而在CBCT影像上测量的问题在于很难精确选择解剖标志点和确定多次拍摄影像的同一测量切面。本研究为了减小测量误差，同时在两部高清显示器上打开同一患者的两次CBCT影像，先利用较明显的解剖标志点将头颅影像调整至同一位置，再仔细寻找相同的切面进行测量。由于调整影像和测量是在相邻的两部电脑上同时进行的，测量人员可以不断地进行图像对比，保证所选切面的一致性。

本研究使用中空钻从种植位点取自体骨植入即刻种植骨间隙的方法便捷、临床效果良好，减轻了患者的痛苦和经济负担，值得临床推广应用。本研究样本量有限，远期的临床效果还有待观察。