分级诊疗与需求引导

应晓华

复旦大学公共卫生学院教授，博导

今年全国两会期间，国家卫生健康委员会主任马晓伟在接受采访时提出，“某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”，明确分级诊疗的核心在于“合理布局医疗资源、合理分流病人”。该观点聚焦于供给层面的资源重新配置，契合供给侧改革的要求。其最终的实现形式，表现为需方能根据病种、急慢疾病、区域等，选择不一样的医疗机构就医。上述改革能否真正满足需方的需求，引导需方按照政府预期分流就医，将有待验证。

分级诊疗能否实现的关键，在于需方的就医选择是否契合政府预期，故完全可以通过医疗服务需求理论模型，分析和预测需方的选择。需求理论旨在描述特定产品需求量与价格、收入等影响因素之间的关系。分级诊疗最大的挑战在于患者不愿意到基层就医，故可以重点分析需方对于基层医疗机构就医的需求，观察其会在何种情况下发生改变。

需求理论告诉我们，基层医疗服务的选择，取决于价格、收入、替代品价格、服务质量、偏好等。其中，收入一般是不可改变的因素，偏好则与个人健康水平、年龄、性别、受教育程度、种族、信仰等有关系，在短期内也不会改变。因此，要改变个人的就医选择，理论上只能通过调整价格、服务质量、替代品价格等因素来进行。下面将对这三种因素分别分析。

基层医疗服务的价格，是指获得该服务个人所需要付出的成本，取决于：(1）医疗服务收费，包括诊疗费、挂号费等。(2）医疗保险补偿。报销比例越高，个人自付价格越低。（3）在服务过程中消耗的其他成本，主要是时间。时间越长，成本越高，价格也越高。目前很多改革会提高诊疗费和挂号费，但对基层医疗机构的个人自付部分影响很小，因此对提升社区诊疗的需求影响不大。但从另一角度说，如果社区门诊服务量增长较快，则可能会增加社区就诊等候时间，增加社区就医成本，甚至可能会减少社区就医需求。

服务质量是特定产品的品质及能给需方带来的效用。医疗服务质量主要取决于服务提供者水平。与二、三级医院相比，基层卫生服务中心从业人员的收入、社会地位相对不高，故更好的医生均会外流，这决定了基层医疗机构的服务质量相对较差。由此，短期内大幅度提升基层医疗服务质量的难度会很大；长期则可以考虑通过完善全科医学教育，建立优质医生到基层工作的激励机制来提升基层医疗服务质量。从这个角度看，近些年的改革在提升基层医疗服务质量、吸引人们到基层就医方面，少有作为。

替代品价格是指与基层医疗服务功能类似，主要是指二、三级医院服务，依然取决于诊疗费与挂号费、医保报销比例等。目前改革对于二、三级医院诊疗挂号自付部分影响极小，与基层医疗服务自付部分差异一般也低于15 元。同时，三级医院通过引入信息化手段优化了内部管理，客观上减少了就医时间，故反而可能减少三级医院的就医总成本。结果是替代品需求上升，基层服务需求下降。

上述理论分析显示，当前的改革未必能改变需方对于基层医疗服务的需求，因此即使是常见病，人们选择到三级医院诊疗的可能性也较高。考虑到医疗服务的低价格弹性属性，目前基层服务与三级服务的支付价格差异远不足以改变需求趋势。

实现分级诊疗目标，供方资源重新配置固然重要，但其关键还是在于如何改变需方选择。理论分析与国际经验提示了潜在选择：（1）从政府管制角度，构建严苛的一、二、三级医疗服务准入与转诊制度，明确首诊机构必须是基层，而后通过转诊等形式才能接受二、三级医院的服务。（2）拉大基层医疗服务与替代品的个人自付价格，这需要考虑两个维度，诊疗费价格和医保报销比例。个人自付价格差异对需求的影响可以结合价格弹性、地方平均经济水平等因素来考虑。医疗保障局集中了定价、补偿、服务购买等职能，对个人需求的影响至关重要。