探索健康导向的医保支付方式

■文／张笑天 孙喜琢 张邹

自从2016 年8 月全国卫生与健康大会提出把人民健康放在优先发展的战略地位，健康中国建设开始了全新的篇章。医疗保险作为国民健康保障的基本制度，在这一伟大的事业中理应担当重任。承担重任的依据来自于医保对医疗服务行为的强效激励和约束作用，不同的医保支付方式会引导产生不同的医疗行为，同样它也可以引导医务人员关注和促进参保人的健康。所以，探索建立中国式具有健康导向功能的医保支付方式应该成为健康中国建设的重要环节。

医保在健康中国中的职责和地位

医疗保险的功能，通常意义来讲就是通过保险的方式为国民解决因为疾病带来的医疗费用风险，已经承担了健康中国建设的重要职责。然而，这在健康中国中的职责和地位还是不全面的。当前业界一直存在医保要不要涉及到一些健康维护项目，医疗保险是不是应该转变成健康保险的争论。这些就是由于对医疗保险与维护健康之间的关系认识不全所造成的。其实，只要再深入剖析一下医疗保险的特殊性就不难达成共识。

关注和促进参保人的健康是医疗保险功能内在的要求。医保的本质功能是化解疾病费用的风险，那么医保的风险来自于疾病的多少和轻重。换句话说，参保人越健康，医保的风险就越小，医保基金越安全。因此关注和促进参保人的健康是医疗保险功能内在的要求。

调控医疗服务行为是医疗保险的基本功能。医疗保险管控医疗费用风险的手段，主要不是通过对病人的费用报销审核，而是通过各种医疗费用支付方式，用经济激励和约束的行为导向作用实现对医疗服务提供方的管控。

引导医务人员促进健康是医疗保险不可推卸的责任。医务人员是一个国家维护民族健康的主力军，只有激励他们为促进健康积极出力，健康中国的目标才不是一纸空文。医疗保险既然承担了调控医疗服务行为的职责，就对引导医务人员积极促进健康的行为具有不可推卸的责任。纵观世界，经济发达国家无不都是充分利用医疗保险的经济导向作用，推动国民的健康维护。无论是英国的家庭医生守门人制度，还是美国的健康维持组织（HMO）或者是以病人为中心的医疗之家（PCMH），都为我们提供充分例证。

选择健康导向的医保支付方式

通过20 多年的探索，我国医疗保险的费用支付方式对于引导医务人员合理施治和控制医疗费用发挥了重要作用。然而，从健康中国格局上来审视，支付方式并没有起到引导医务人员关注和促进参保人的健康的作用。早期的按项目付费鼓励多做服务，定额预付方式可以引导减少服务项目但是增加了服务次数（如住院率上升），即使最为先进的病种分值和按疾病诊断相关分组（DRGs）也正在面临诊断升级和多收病人的尴尬，相对有可能影响医院考虑人群健康问题的总额预付方式只是在远离基层的大医院开展，真正可以引导医生关注健康的门诊统筹按人头付费方式只是在很少的地区开展，而且还被大医院的虹吸作用冲得七零八落。

理论上，只有当医生的经济收入能够与参保人的健康状况挂钩的制度，才是导向健康的支付方式。当把一群参保人的医保费用包干给一个医疗服务提供方（单位或个人）使用，并且自负盈亏时（即负责的参保人越健康，他们的经济效益越好），让医生主动关注参保人健康的经济机制才建立起来。这种医保支付方式的典型就是按人头付费。英国家庭医生守门人制度，美国的HMO、PCMH 等医疗服务形式，尽管它们各自的内容复杂多样，但其核心机制就是按人头付费。因此，为了引导医务人员积极主动关注和促进国民的健康，中国也应尽快建立一整套系统完善的医保按人头付费方式。

当然，建立按人头付费方式是要有一定条件的，医疗服务供方一定要有位于居（村）民社区的服务机构，要有一支能够出色承担常规医疗和维护健康能力的全科医生队伍。然而，由于我国城市大型医院过于强大，虹吸了过多的医疗资源和病人，基层的医疗服务能力越来越弱，大多地区基本无力承担社区的全科医疗和健康维护的任务。大医院太强与基层医疗太弱成为健康中国建设事业中最大的短板，也使得中国的健康导向医保支付方式失去了建立和发展的基础条件。

国家管理层已经认识到了这一问题，近几年的一项重要医改措施就是积极支持发展医联体，县以下建立医共体。然而实际情况再次与理想产生偏差，先不说各地建设医联体的积极性，即使建立了真正的医共体，他们也没有用心去推动居民健康，更大的兴趣是如何利用医联体获得更多的病人。原因就是没有导向健康的经济机制，仅仅依靠医疗服务体系的变革是不起作用的。

分析至此，解决问题的出路已经清晰了：在我国现阶段，要引导医疗资源下沉，让医务人员积极做好基层的医疗和健康工作，最好的服务体系改革措施就是建设好医联体，重点是医共体；要让医共体能够真正关注和促进居民健康，必须对医共体建立按人头付费的支付方式。在此，笔者呼吁：放弃部门之见、观点之争，实现三医联动，以建设发展医共体为契机，尽快设计和推广一套用于医共体的、具有中国特色的按人头支付方式。这套体系一旦建成，我国的基层医疗卫生水平可以显著提高，全科医生队伍得以较快建立，医务人员积极主动关注和促进健康的局面就会产生。届时，我们规划的全面、全周期的全民健康服务体系主体才能落实，医疗生态环境将会逐步恢复正常，健康中国的目标才能实现。以上逻辑思考见图。

按人头支付方式的关键点

任何一种医保支付方式都有优势和弊端，按人头支付方式也不列外。目前人们对按人头付费的担心主要是以下两种：一是担心将医疗费用打包付费以后，医疗服务供方为获得更多的结余，就会有服务质量下降、服务数量不足的风险；二是担心将费用包干给医共体之后，就等于回到了原来的公费医疗和劳保医疗，由此肢解了医保的管理功能。

客观说这些担心是有道理的，但是不能因噎废食。因此，推行医共体按人头付费的基本思路不能走传统的劳保医疗、公费医疗的老路，也不是简单模仿美国的HMO 等模式，需符合我国当前医疗服务和医疗保障的实际情况。要形成导向健康的优势，关键点是协调好资金统配管理和引入市场机制的关系。总体来说需注意以下方面：

深化完善医联体改革。这是实施按人头付费的前提条件。深化完善建设医联体，重点是突破各种体制、制度障碍，实施真正意义的医共体，人财物一体化管理，上级医疗机构和基层家庭医生真正是一家人、利益共同体。同时尽快提高全生命周期的健康管理能力，包括预防保健、全科医疗、常见专科、急诊急救、长期护理等，逐步成为参保人的健康守门人。为了避免行业垄断，有条件的地方应该建立两个以上的医共体。

确定好费用包干办法。不是按筹资额来计算人头费用标准，而是按实际费用需要和发展趋势确定。要应用大数据计算，不是简单行政规定或简单谈判。费用的使用上，要给医共体充分的自主权，结余要给予充分的激励政策，超支要承担足够的责任。

设计好参保人签约制度。这是引入市场机制，防止医疗费包干统配引起行业垄断的最重要的措施。要防止出现原来公费医疗指定定点的做法，而是让参保人行使自由选择医共体的权利，也就是让老百姓用脚投票，倒逼医共体完善服务。这些权利可以包括：选择不签约、跨地区签约、每年重新签约等。签约人就医管理实行定点分级诊疗，不能用简单的制度限制措施，只能用经济激励和约束办法。

建立新型监督管理办法。按人头付费不等于一包了事、责任转移，而是责任内容有变、责任更大。最大的变化是不同于其它支付方式以费用监管为主，而是朝着以服务质量和健康效果监管为主的方向转变。监管评价指标除了常规的费用评价指标、医疗评价指标外，还要设立健康管理评价指标、外部综合评价指标等。

做好配套改革。实行按人头付费的医共体一定不能走传统事业单位的老路，不能搞收支两条线，而是应该作为企业化管理的事业单位来管理；财政拨给医共体的医疗卫生服务补偿资金一并纳入按人头付费管理。同时，也要防止完全走企业化、市场化的路子，偏离卫生健康事业的公益性质，办法就是真正实行非营利单位管理法规，一方面进行薪酬制度改革，实行工资总额控制；另一方面要管理好结余资金，超过一定标准的结余资金要接受管控。只要我们把握好医共体管理中公益性和市场机制的关系，按人头付费方式就可以较为顺利地推行起来。